体格检查表参考模板范本.doc

体 格 检 查 表姓名性别出 生 年 月一寸报名照片本人通信地址联 系 电 话所 在 学 院名称既 往 病 史眼科裸眼视力右签字：矫 正视 力右度数签字：医师意见：签字：左左度数色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩签字：其他五官科听力右米左米签字：耳疾：正常其他医师意见：签字：嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他颜面部：正常其他其他内科心率次/分血压/Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好一般差心血管：正常其他神经及精神：正常其他肝：正常其他肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他其他外科身长厘米体重千克签字：医师意见：签字：皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他其他化 验 检 查肝功能（ALT）：正常 1 异常2胸 部 透 视心肺正常其他其 他医师签字：体 格检 查结 果结论：主检医师签字：招生体检站盖章：年月日年月日备注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。2143211212132212122121132112212121212121