医疗保障经办服务规范DB41T2701-2024.pdf

1、 ICS 03.060 CCS A 11 41 河南省地方标准 DB41/T 27012024 医疗保障经办服务规范 2024-07-26 发布 2024-10-25 实施 河南省市场监督管理局 发 布 DB41/T 27012024 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本原则.2 5 服务提供.2 6 服务保障.4 7 评价与改进.6 附录 A（资料性）医疗保障经办人员行为规范.7 附录 B（资料性）医疗保障经办机构服务大厅基本设备和物品配置.9 附录 C（资料性）医疗保障经办服务制度.10 附录 D（资料性）医疗保障经办服务事项办理时限清单

2、.13 DB41/T 27012024 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河南省医疗保障局提出并归口。本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。本文件主要起草人：王进兴、李慧芳、韩颖、陈德贤、史良、赵荆、李献忠、马燕、辛志文、郭建军、杨飞飞、罗建辉、周利伟、党春晖、张颖、纪欣欣、廖权虹、梁慧芳、白可、刘清榜、王彩云、张伟、王华、竹怀星、王亚楠、李强、赵华、史晓韦、张新沛、何昕、陈丽萍。DB41/T 27012024 1

3、 医疗保障经办服务规范 1 范围 本文件规定了医疗保障经办基本公共服务的基本原则、服务提供、服务保障、评价与改进等要求。本文件适用于各级医疗保障经办机构。委托提供医疗保障经办基本公共服务的延伸服务网点（医保、银行一体化合作网点，定点医药机构医疗保障工作站，乡镇（街道）、村（社区）便民服务网点）等机构可参照使用。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 2893.1 图形符号安全色和安全标志 第1部分：工作场所和公共区域中安全

4、标志的设计原则 GB 2894 安全标志及其使用导则 GB/T 10001.1 标志用公共信息图形符号 第1部分：通用符号 GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号 GB/T 17242 投诉处理指南 GB/T 19038 顾客满意测评模型和方法指南 GB/T 19039 顾客满意测评通则 GB/T 277692011 社会保障服务中心设施设备要求 GB/T 31596.1 社会保险术语 第1部分：通用 GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分：医疗保险 GB/T 31596.6 社会保险术语 第5部分：生育保险 3 术语和定义 GB/T 31596.

5、1、GB/T 31596.4和GB/T 31596.6界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 医疗保障经办机构 具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构。3.2 医疗保障经办服务 按社会保险法规定，医疗保障经办机构向服务对象提供的参保登记、参保信息维护、医疗费用报销、参保信息查询、定点医药机构管理、医疗费用结算、统计分析等医疗保障经办基本公共服务工作。3.3 服务对象 用人单位（包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）及其职工、个体经济组织业主及其从业人员、城乡居民和医药机构等。DB41/T 27012024 2 4 基本原则 合法合规 4.1 按照法律、法规、规章及相关政

6、策提供医疗保障经办基本公共服务，切实保障用人单位和参保人的医疗保险权益。便民惠民 4.2 以人民健康为中心，依托互联网技术推进数据信息共享、线上线下融合发展，实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化。及时高效 4.3 优化医疗保障经办基本公共服务流程，压缩经办时限，提高经办效率，实现办事效能的全面提升。公开诚信 4.4 依托政务服务平台实行服务信息公开，履行服务承诺，自觉接受政府、社会和群众监督。安全规范 4.5 坚持底线思维，强化安全意识，防范化解重大风险，确保医疗保障基金安全运行。5 服务提供 服务要求 5.1 5.1.1 医疗保障经办机构应向服务对象提供窗口服务，推行前台综合受理、任务智能推送、后台分类审核、综合窗口出件的医疗保障经办模式，推动线下服务“只进一扇门”，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。5.1.2 医疗保障经办机构应推行业务集成、协同联办，实现医疗保障经办基本公共服务关联事项一表申请、一单告知、一次办结。5.1.3 医疗保障经办机构应推进线上服务“一网通办”，实现高频事项全网式、全天候、多渠道办理，实现“网上办”、“掌上办”。5.