破土作业许可证参考模板范本.doc

1、破土作业许可证工程名称施工单位建设单位施工地点作业内容申请人危害识别作业时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1电力电缆已确认，保护措施已经落实2电信电缆已确认，保护措施已经落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已经落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报交通、消防、调度、安全监察管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足的照明：A.普光灯；B.防焊灯11作业人员必须佩戴防护器具12其他安全措施施工作业负责人意

2、见基层单位现场负责人意见会签单位意见建设单位领导审批意见年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分验收结果：签名：注：本证一式两份，一份交作业单位，一份安全管理部门留存动土作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离4警示标志不足设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯5动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具6多人同时作业人员相距在 2m 以上，防止工具伤人7设备、工具不合格提前检查，必须牢固8作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证9作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认10作业过程中出现危险品泄漏停止作业，人员撤离补充措施