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病历管理制度参考模板范本.doc

病历管理制度讲解了病历管理中的基本原则和规范，强调病历是指医务人员在进行各类医疗活动中形成的记录。内容涵盖门诊及住院两大部分的病历书写要求。文件阐述了病历书写的客观、真实、准确、及时和完整等特性，明确其必须使用规范医学术语、清晰表达并准确使用标点符号，错字需用双线划去而非涂改。同时规定不同身份的医务人员书写和修改病历时所需的责任和权限。文档详述对需要患者书面同意的医疗活动的要求：应由患者本人或授权法定代理人签署知情同意书。文件也涉及病历的具体书写细节包括日期时间标注以及紧急情况如急诊抢救记录的规定。对于门（急）诊和住院病历的结构化记录进行了详细介绍，前者包括首页信息、初诊与复诊病历记录、必要的检查报告，后者细化到入院后的多种具体类型的记录如手术和麻醉等的同意书、医嘱单等项目。病历管理制度适用于所有需要按照法规标准严格记录、存档并管理和保护病历资料的医疗机构。这些机构涉及综合医院、专科医院及其他医疗诊所，尤其是设有内部培训机制以确保各级医务人员能掌握并应用这一制度中所提到的书写标准。无论是实习医师、试用期医务人员、进修医务人员还是已注册的医务人员都需要遵循此制度，在保障患者权益的前提下实现有效的病历管理和临床交流。这份指南不仅帮助医务人员提高工作效率和服务质量，同时也保障了医疗数据的隐私性和保密性，使医疗机构更好地应对法律法规要求。