4人死亡菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故调查报告.docx

1、菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“119”较大窒息事故调查报告2023 年 11 月 9 日 17 时 19 分许，菏泽市鑫怡新能源有限公司作业人员在供热管道阀门检查井内进行排气作业时发生窒息事故，共造成 4 人死亡，直接经济损失约 717.9 万元。事故发生后，省委、省政府高度重视。林武书记、周乃翔省长立即作出批示，要求全力抢救伤员，排除现场安全隐患，防止次生事故发生。周立伟副省长对事故调查、善后处置等工作提出明确要求。李伟副省长带领省应急厅、省住房城乡建设厅和省卫生健康委有关负责同志立即赶赴事故现场，指导事故处置工作。菏泽市委、市政府及有关部门负责同志第一时间赶到事故现场，指挥事故救援及处置工作

2、。为贯彻落实省委、省政府领导批示要求，深刻汲取事故教训，该事故由省政府提级调查。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省安全生产条例 山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规章规定，省政府成立由省应急厅牵头，省公安厅、省住房城乡建设厅、省市场监管局、省总工会和菏泽市政府派员参加的事故调查组，邀请省纪委监委机关、省检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请省内安全生产、城市集中供热等行业领域专家组成专家组，参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘验、调查

3、取证、视频分析、取样鉴定、问询人员和综合分析研判，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。经调查认定，菏泽定陶鑫怡新能源有限公司菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11119 9”较大较大窒息事故是一起因作业人员违章作业和盲目施救造成的较大生窒息事故是一起因作业人员违章作业和盲目施救造成的较大生产安全责任事故。产安全责任事故。一、事故单位和工程项目基本情况（一）事故发生单位基本情况1.1.事故单位概况事故单位概况。菏泽市鑫怡新能源有限公司（以下

4、简称鑫怡公司）成立于 2014 年 10 月 15 日，统一社会信用代码：91371727312934689B，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本 16357 万元，法定代表人王子怡，注册地址：菏泽市定陶区北外环高速连接线西 288 米路南，经营范围：热力供应及安装，生物质燃料供热，生产、销售高、中、低压管件，直埋夹套管，高密度大、中、小口径聚乙烯管材，五金电器，换热机组制造，管道安装施工、货物及技术进出口业务。该公司于2020 年 8 月 10 日换发供热经营许可证（编号：鲁 R 热字202004001 号），有效期至 2025 年 8 月 9 日。公司运营模式为热电联产，

5、一期热源为国家能源菏泽电力，二期热源为华润电力。鑫怡公司现有 22 座阀门检查井，61 座换热站，一级供热管网单程47.4km，二级供热管网单程 66km，2022-2023 采暖季供热面积170 余万 m2。2.2.事故单位管理架构情况。事故单位管理架构情况。鑫怡公司现有员工 50 余人，法定代表人、董事长为王子怡，公司配备 1 名常务副总、1 名财务副总、1 名工程副总，下设运营部、工程部、财务部、客服部、物资供应部等 5 个部门。公司运营部负责定陶城区供暖管网运行及日常维护，现有员工 24 人，其中部长、副部长各 1 名，客服人员 3 名。运营部下设 4 个站，各站配备 1 名站长，3-

6、4 名工人，各站按片区负责菏泽市定陶区内所有集中供暖小区日常管理和维护。（二）供热系统工艺情况供热系统由热源、供热管网及热用户组成。供热管网又分为一级供热管网及二级供热管网。供热介质为热水，采用闭式双管制。系统工艺流程如下：供热首站循环水泵供热首站换热器供水主管网阀门检查井 1主管网阀门检查井 2主管网阀门检查井 n供水支管网小区换热站换热器回水支管网回水主管网阀门检查井 n主管网阀门检查井 2主管网阀门检查井 1供热首站循环水泵。供热系统工艺流程示意图见图 1。图 1 供热系统工艺流程示意图（三）事故热力管网工程项目情况事发管网工程为鑫怡公司定陶老城区热网建设工程项目青年路（陶朱公大街至济阴路段）一级供热管网工程（以下简称事故工程），事发阀门检查井是该管网的附属设施。1.1.立项情况立项情况。2020 年 4 月 15 日，菏泽市定陶区行政审批服务局向鑫怡公司出具 关于菏泽市鑫怡新能源有限公司定陶老城区热网建设工程项目立项的核准意见（菏定行审字20205号），核准该项目建设规模：新建一级热水管网（管槽长度）34.2km；热力站 46 座；新建加压泵站 1 座；供热系统的监控、通讯系统