晋江安海下洪鸿达造纸厂“4·17”一般物体打击事故调查报告.docx

1、“417”晋江市政府事故调查组2024 年 2 月-1-一、事故基本情况.3（一）事故发生单位基本情况.3（二）生产工艺流程.4二、事故发生经过和应急处置情况.4（一）事故发生经过.4（二）应急处置情况.5（三）应急处置评估意见.5三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况.5（一）人员伤亡情况.5（二）直接经济损失情况.5四、事故原因分析.5（一）事故直接原因.5（二）事故间接原因.6五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议.6（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员.6（二）已被司法机关追究刑事责任的人员.6（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议.6（四）对有关公职人员的处理建议

2、.7（五）其他相关单位处理建议.8六、事故整改和防范措施.8（一）落实安全生产主体责任.8（二）落实属地安全监管责任.8-2-2020 年 4 月 17 日 21 时许，位于晋江市安海镇下洪村的福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）的有关规定，晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头，市纪委监委、工业和信息化局、公安局、市场监督管理局、总工会和安海镇人民政府等单位人员为成员的事故调查组，并邀请晋江市人民检察院派员参加。调查组通过调查询问、调取并查阅有关资料等多方调查取证，基本查明事故发生的经过、原因、人员伤亡

3、和直接经济损失，认定事故性质和责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故整改与防范措施。由于该事故案情较为复杂，事故调查组于 2023 年 12 月 21 日向晋江市人民政府申请延长事故调查期限 60 日，晋江市人民政府于 2023 年 12 月 24 日同意事故调查组延长该起事故调查期限 60 日。经调查认定，本起事故系一起一般生产安全责任事故，现将具体情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂，成立于 1997年7月18日，统一社会信用代码：91350582X11466367H，企业类型：普通合伙企业，执行事务合伙人：周*筑，公司位于晋江市安海镇下洪

4、村，主要从事废纸再生利用。事发前，该厂日常事务由合伙人周-3-*电全面负责。事发时，该厂设有制浆车间用于生产纸浆，制浆车间内有打浆机用于将废纸打碎做成纸浆，电动单梁起重机（吊钩钢印为 2000kg）用于吊运压缩纸块。（二）生产工艺流程事故发生在福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂制浆车间，该车间主要生产流程为：在打浆机中注水、加入废纸，通过内部刀片等装臵将废纸打碎制成纸浆，后纸浆被抽到外部浆池中，纸浆经磨浆机进一步研磨后通过管道输送到成品车间的浆池备用。如果使用的是压缩纸块，则需要通过车间的电动单梁起重机先将废纸吊运到打浆机旁的平台，人工将压缩纸块拆解后投入打浆机中。二、事故发生经过和应急处置情况（一

5、）事故发生经过2020 年 4 月 17 日 21 时许，福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂工人尹*文和彭*胜在制浆车间进行碎纸打浆作业，尹*文操作电动单梁起重机欲将压缩纸块吊运到打浆机旁的平台上，此时彭*胜在打浆机旁工作，在电动单梁起重机吊运压缩纸块行经彭*胜位臵时，彭*胜未注意到压缩纸块，起身时被压缩纸块撞到，掉进运转的打浆机内。尹*文看见后试图去拉彭*胜，但没拉到，随即关掉打浆机的制动开关，并呼喊其他工人前来帮忙，在打浆机停止转动后，尹*文和现场工人合力将掉进打浆机内的彭*胜救出并放臵在打浆机旁的平台上，后 110、120 接到报警、求助，到场处臵。-4-（二）应急处置情况经 120 医护人员

6、现场检查，彭*胜已经死亡，公安民警对现场进行勘验处臵，安海镇人民政府相关人员到场处臵。（三）应急处置评估意见综上，本起事故造成彭*胜当场死亡，没有发生次生衍生事故。在事故信息报告环节，福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂有向110 报警，未将事故情况报告至晋江市应急管理局及其他负有安全生产监督管理职责的部门；安海镇人民政府未向晋江市人民政府及应急管理局报送该起事故信息。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况本起事故造成 1 人死亡（彭*胜，男，1973 年 9 月 4 日出生，江西省万年县人）。（二）直接经济损失情况事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86），核定该起事故造成直接经济损失为 92 万元（包括赔偿费用等）四、事故原因分析（一）事故直接原因尹*文操作电动单梁起重机吊运压缩纸块过程中，违反操作规程，疏于观察，因压缩纸块晃动不慎撞击在打浆机旁作业且正在起身的工人彭*胜，致其掉入运转的打浆机内，导致其死亡。-5-（二）事故间接原因1福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂安全生产主体责任落实不到位，未依规制定电动单梁起重机安全操作规程，对从业人员安全教育