东莞市大朗镇“11·5”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、东莞市大朗镇“115”一般机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 5 日凌晨 0 时 31 分，东莞市大朗镇美景中路 1548 号东莞亿诚精密模具有限公司发生一起机械伤害事故。员工宋从前在铣床车间操作数控铣床时，被机器碰伤头部，流血倒地，经抢救无效死亡。事故共造成 1 人死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，汲取事故教训，做好事故善后工作，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）有关法律法规规定，2019 年 11 月 7 日，东莞市人民政府成立了由大朗镇党委副书记李道军为组长，大朗公安分局、大朗应急管理分局、大朗人力资源和社会保障分局、大朗镇

2、监察室和大朗镇总工会等有关人员参加的东莞市大朗镇“115”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和检测检验，基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关人员情况宋从前，男，汉族，42 岁，身份证号码：，身份证住址：，实际住址：，2016 年 8 月 5 日入职东莞亿诚精密模具有

3、限公司塘厦分公司担任数控铣床操作员；2017 年 3 月 1 日，与东莞亿诚精密模具有限公司签署变更劳动合同协议书，转至该公司担任数控铣床操作员。朱明洲，男，55 岁，台湾居民来往大陆通行证号码：，东莞亿诚精密模具有限公司法定代表人，实际上不参与公司管理。赵松宝，男，汉族，32 岁，身份证号码：，身份证住址：，实际住址：，东莞亿诚精密模具有限公司经理兼主要负责人，负责公司的总务和安全生产。曾琼芳，男，汉族，51 岁，身份证号码：，身份证住址：，实际住址：，东莞亿诚精密模具有限公司专员兼安全生产管理人员，负责公司及 3 家分公司的稽核检查工作。（二）事故单位基本情况东莞亿诚精密模具有限公司（以下

4、简称亿诚公司，图1），类型有限责任公司（外国法人独资），统一社会信用代码：914419007750854176，地址：东莞市大朗镇黄草朗社区美景中路 1548 号，法定代表人：朱明洲，成立日期2005 年 6 月 7 日，经营范围生产、销售：精密模具、五金产品、螺丝、压铸产品；销售：机械设备。该公司约有员工 80 人，生产工艺流程：来料数控铣床加工检验出货，占地面积约 2500 平方米，建筑面积约 4600 平方米，设生产车间、办公楼和宿舍各一栋，生产车间 3 个，分别是数控铣床车间、模具车间和雕刻车间。图 1：事故单位（三）事故车间基本情况事故车间为铣床车间，位于亿诚公司一楼生产车间（图 2

5、），设有数控铣床 28 台，分别编号 1-28 号，约有员工 18 人，白班 8 人（8 时-17 时 30 分），夜班 10 人（21时-次日 5 时 30 分），上岗期间每人操作 2 至 3 台数控铣床。图 2：事发铣床车间（四）涉事设备基本情况涉事设备为 14 号数控铣床（图 3），亿诚公司 2011 年购入；型号：F652 系列，生产厂家为东莞市大岭山唯义五金制品厂，出厂时间：2011 年 6 月，主轴马达：7.5KW/11KW(连续/30 分），主轴端面到工作台面的距离120570mm，主轴只能上下移动，工作台尺寸：760450mm，工作台行程：X652mmY450mmZ450mm。

6、主轴中心线到立柱线轨的距离 515mm。主轴距离防护门的距离 0.66m。涉事设备防护门未采用联锁防护装置；涉事设备上贴有安全操作规程、作业指导书、日常设备点检表、金属铭牌、安全警示标志和相关安全警示标语。事故发生后，事故调查组邀请技术专家到事故现场进行勘验，在亿诚公司经理赵松宝的陪同下对事故设备进行测试，设备运转正常，未见故障。图 3：涉事数控铣床二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过事故调查组通过监控录像、事后现场勘察和相关人员的调查询问基本还原事故发生经过。2019 年 11 月 5 日 0 时 22 分，宋从前在公司用餐后回到铣床车间，根据安排，宋从前操作 1 号、14 号和 15 号数控铣床加工五金配件。0 时 31 分，宋从前在操作 14 号数控铣床时，打开防护门探身进机台，头部不慎触碰到主轴旋转刀具，随后倒地不醒。0 时 32 分，车间副班长马绍昌发现宋从前倒在地上，满地血迹，立即大声呼喊当日班组长黄海军过来查看，同时上前捂住宋从前头部伤口，并按停了涉事设备。0 时 36 分，车间员工杨旺上拨打 120 呼叫救护人员。（二）应急救援和善后处置情况2019 年 11