宝钢德盛不锈钢有限公司固溶厂“8.2”一般生产安全责任事故调查报告.docx

1、宝钢德盛不锈钢有限公司固溶厂“8.2”一般生产安全责任事故调查报告2014 年 8 月 2 日上午 8 时 20 分，宝钢德盛不锈钢有限公司固溶厂发生一起一名抛丸机操作工在 5#生产线 1#抛丸机交接班巡检时，被突然掉落的料仓挤压导致死亡的生产安全事故。事故发生后，县政府、县安监局、开发区管委会等有关单位领导迅速赶赴事故现场调查核实事故情况，并指导事故善后处理等工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例有关规定和罗源县人民政府关于授权县安监局对宝钢德盛不锈钢有限公司“8.2”一般生产安全事故进行调查的批复（罗政综2014135 号）有关要求，8 月 8 日，县政府成立事故调查组，由县安监局牵头，

2、县监察局、公安局、工会、人力资源与社会保障局组成“8.2”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开调查。同时聘请福建省天宇安全环保技术有限公司两名专家对事故发生原因进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况1、死者师少华，男，汉族，1977 年 12 月 1 日出生，37 岁，山西省长治县人，初中学历，身份证号为：140428*3215，2011 年 5 月 11 日被宝钢德盛不锈钢有限公司录用为职工，2013 年 8 月进入该

3、公司固溶厂退火酸洗二工段抛丸酸洗班从事抛丸机操作，参加了新员工的安全生产教育培训，有新员工四级安全教育表，并经考试合格上岗。2、宝钢德盛不锈钢有限公司位于罗源县罗源湾开发区金港工业区，于 2005 年 11 月 23 日经罗源县工商行政管理局登记注册，注册号为：350123100008650，营业期限自2005 年 11 月 23 日至 2055 年 11 月 22 日止，法人代表为崔健，经营范围为：冶炼、热轧、固溶、冷轧、机械加工、销售金属镍、镍合金、各类合金，热(冷)轧不锈钢卷板、镍合金卷板、碳素高合金卷板、煤炭焦化；对外贸易等，注册资本为 42.53 亿元人民币，总资产逾 100 亿，现

4、有员工 3500 人，年产不锈钢 100 万吨。二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况2014 年 8 月 2 日上午 8 时许，宝钢德盛不锈钢有限公司固溶厂开完班前会后，5#作业线抛丸机作业点正在进行交接班，由下一班乙班的抛丸机操作工师少华接替上一班丙班的抛丸机操作工陈高丰。在交接班时，师少华按照正常的工作程序进行交接班巡检，当他巡检至 5#作业线 1 号抛丸机时，先行走上抛丸机第二层平台上，并站在 1#料仓下方检查料仓抛头是否正常下料，师少华用手扶了一下 1号料仓底下的料仓输送管，突然间料仓掉落下来，将师少华整个人挤压在料仓底下。当时同在抛丸机底下巡检的陈高丰发现后，立即跑回值班室拍停运

5、行中的抛丸机，并向值班主任廖明志报告。随后，公司及厂部领导赶到，立即组织人员进行施救。师少华从料仓底下被救出来后，被送往县医院进行抢救，后因伤势严重抢救无效死亡。事发后，宝钢德盛不锈钢有限公司领导及时了解事故发生原因，事故善后处理工作积极稳妥，双方目前已达成赔偿协议并签订赔偿协议书。三、事故鉴定结论福建省天宇安全环保技术有限公司受事故调查组的委托，指派二名事故鉴定人员于 2014 年 8 月 3 日到达事故现场，与调查组同时开展事故勘察、取证和鉴定工作。经对事故现场勘察、询问、取证，以及对笔录进行认真的综合分析，宝钢德盛不锈钢有限公司固溶厂 5#作业线 1 号抛丸机料仓因是早期产品，设备起初安

6、装和设计不规范存在严重安全隐患。在运行点检定修过程中对潜在的安全隐患、对设备本身的老化认识不足，未及时发现 5#作业线 1 号抛丸机料仓的异常情况，也未安排设备年修。再加上宝钢德盛不锈钢有限公司固溶厂固溶酸洗乙班的师少华安全意识警惕性不足，进入了不安全的空间，在抛丸机底部停留巡检时被突然掉落的料仓砸中致死。可以认定这是一起抛丸机设备存在严重缺陷及检查不到位，运行过程缺乏风险辨识和预防性检修，作业人员存在不安全的作业行为而发生的安全生产责任事故。四、事故原因分析（一）事故直接原因1、抛丸机操作工师少华思想麻痹、安全意识警惕性不足，在进行交接班巡检现场检查时，未按安全操作规程的规定，在 1#抛丸机料仓底部停留巡检，并用手去扶输送管道属不安全作业行为，直接造成了运转中的设备意外掉落对其产生致害的结果，是造成这次事故发生的直接原因。2、固溶厂 5#作业线 1 号抛丸机，该设备是 2007 年出厂，2009 年安装并投入使用的设备，当时安装时把控不严，有偷工减料的迹象存在。如 1 号抛丸机料仓上使用的 M10紧固螺栓，使用的不是高强度的螺栓而是普通螺栓，违反了只有高强度的螺栓才能承受动力荷载的既