仙游万佳温泉度假村有限公司“6·15”中毒窒息事故调查报告.docx

1、仙游万佳温泉度假村有限公司“615”中毒窒息事故调查报告2022 年 6 月 15 日下午 16：05 左右，仙游万佳温泉度假村有限公司（以下简称万佳温泉）工程维修部组长黄 XX（死者 1）、工程维修部员工黄 XX（死者 2），按部门工作安排（按万佳温泉总部规定，须每半个月对水表数据进行抄写）到酒店外人行道下的水表检查井进行抄水表作业，未按照有限空间作业的规范要求进行作业，导致该 2 名员工中毒窒息死亡。依据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国监察法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，经县政府同意，2022 年 6月 24 日，县政府成立了仙游万佳温泉度假村有限公司“615”中

2、毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县纪委监委派员参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议意见，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生相关单位概况仙游万佳温泉度假村有限公司成立于 2019 年 10 月 22日，注册资本为 500 万人民币，经营状态为存续，工商注册统一社会信用代码为 91350322MA33AK741T，法人代表

3、为洪 XX，注册时间及有效期：2019 年 10 月 22 日至长期，类型是有限责任公司，注册地址为福建省莆田市仙游县鲤南镇瑞溪滨路 99 号。工商营业执照经营范围是属旅游饭店的餐饮服务、住宿及娱乐休闲项目，至目前未评为星级酒店。公司日常运营及安全管理由总经理刘 X 负责。（二）死者情况死者 1 黄 XX，男，汉族，1976 年 3 月出生，身份证号350628XXXXXXXXXXXX，三明市永安市人，2020 年 5 月入职，岗位为工程维修部组长；死者 2 黄 XX，男，汉族，1973 年 10 月出生，身份证号 350628XXXXXXXXXXXX，三明市永安市人，2022 年 2 月入职

4、，岗位为工程维修部维修人员。二、事故发生经过及事故救援善后处理情况2022 年 6 月 15 日下午 16：05 左右，该公司工程维修部组长黄 XX（死者 1）、工程维修部员工黄 XX（死者 2），按部门工作安排（按万佳温泉总部规定，须每半个月对水表数据进行抄写），到酒店外人行道下的水表检查井进行抄水表作业。17:00 左右，酒店音控员王 XX 饭后返回酒店时，路过人行道发现地下水表检查井井盖处于打开状态，靠近查看发现黄 XX、黄 XX 晕倒在地下，立即向酒店保安人员报告。万佳温泉工作人员施 XX 等人来到事故现场，在总经理刘 X的安排下，用鼓风机吹了十几分钟后，用安全绳绑住自己并佩戴防毒面罩

5、，下到地下水表检查井内，先后将黄 XX、黄 XX 用安全绳子绑住，由其他员工协助先后将他们 2 人拉到地面。员工施 XX、总经理刘 X 分别给黄 XX、黄 XX 做心肺复苏，直到 120 救护人员到达事故现场。18：20 左右，120 救护人员宣布抢救无效死亡。仙游县人民政府接到万佳温泉事故发生的消息后，县委县政府主要领导高度重视，第一时间作出批示：要求全力抢救人员，全力做好善后维稳和舆情处置工作，并查清事故原因。县分管领导常务副县长、县挂钩乡镇领导第一时间赶赴现场指导鲤南镇政府全力开展救援、善后维稳处置工作。县应急、消防、公安、商务及鲤南镇第一时间前往现场进行处置。6 月 20 日，万佳温泉

6、已与死者家属达成赔偿协议，赔偿款已支付到位。三、事故发生原因（一）直接原因黄 XX、黄 XX 未按酒店有限空间管理制度办理有限空间作业票，严重违反操作规程，未落实“先通风后检测再入内”的要求，进入地下水表检查井抄写水表读数，是发生该事故的直接原因。（二）间接原因1.安全管理制度和安全操作规程事故单位万佳温泉主体责任落实不到位，安全生产责任制没有得到有效落实，未对可能存在的风险进行辨识，特别是针对有限空间作业的管理不到位。未有效开展安全风险分级管制和隐患排查治理。未能严格教育和督促从业人员认真执行安全生产规章制度和安全操作规程。2.安全教育培训事故单位万佳温泉安全培训教育不到位，特别是有限空间安全培训不到位，对有限空间的危害性认知不足，以及对有限空间有毒有害气体受天气、地理等因素的影响认识不足。3.应急管理事故单位万佳温泉应急管理不到位，特别是有限空间作业的应急管理不到位，未制定有限空间作业专项应急预案，未开展有限空间作业应急救援培训和演练。员工不具备必要的应急知识，未掌握有限空间作业风险防范技能和事故应急措施。四、事故性质分析本事故发生的经过及原因，该事故造成 2 人死亡，经事故调查组