乐山市市中区宏禄家庭农场“5·23”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

1、乐山市市中区宏禄家庭农场“523”一般中毒和窒息事故调查报告2024 年 5 月 23 日上午 8 时 30 分许，乐山市市中区剑峰镇宏禄家庭农场（以下简称，宏禄家庭农场），在清理蓄粪池过程中发生中毒和窒息事故，造成现场 2 人死亡，5人受伤，直接经济损失约 310 万元。事故发生后，省委书记王晓晖、时任省长黄强作出重要批示，副省长胡云要求妥善做好伤者救治等工作，真正深刻汲取教训，举一反三开展农业农村领域有限空间安全生产隐患再排查、再整治，把宣传教育培训落实到每户每人。乐山市坚决贯彻落实省委省政府领导批示指示精神，在应急管理厅、农村农业厅现场指导下迅速开展处置工作。时任市委书记马波，市长陈光浩

2、、常务副市长赖俊、副市长毛剑分别作出批示。市区相关部门第一时间赶赴现场，部署落实人员救治、善后处置、隐患整治等工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例乐山市一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法等有关规定，5 月 25 日，经乐山市政府批准，成立由张德平副市长任组长，市应急局、市公安局、市农业农村局、市总工会等部门和市中区有关负责同志参加的乐山市市中区“523”事故提级调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。市纪委监委同步成立追责问责审查调查组。省安委会对事故查处实行挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重

3、实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。经调查认定，乐山市市中区宏禄家庭农场“523”中毒和窒息事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任缺失、安全意识淡薄、现场管理缺位、隐患排查整治不力、盲目施救；有关部门和属地党委政府履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距，专项排查整治不深入，造成的一般生产安全责任事故。一、事故发生经过及应急处置评估情况（一）事故发生经过宏禄家庭农场

4、经营者李忠义，请祝建维和王雪芳夫妻 2人于 2023 年 10 月到该农场从事生猪养殖。2024 年 5 月 10日，该农场最后一批生猪出栏后，需要清理农场，为此，李忠义临时请了陈克强、刘国华、刘华成、李远金等人与王雪芳一起开展清理工作，祝建维负责现场管理。5 月 23日 8 时许，祝建维打开蓄粪池底 3 台搅拌机，安排陈克强、刘国华、刘华成清理蓄粪池底的粪便沉淀物。3 人下池作业十几分钟后，感觉气味刺鼻、呼吸困难，就上到池边休息。此时，祝建维告诉他们要在一天之内把粪便沉淀物清掏作业干完，就离开了现场。在休息十几分钟后，3 人再次下池开展清掏作业。由于粪便混合物经厌氧微生物作用，含硫有机物被降

5、解产生硫化氢等有毒有害气体，且 3 人未佩戴任何防护设备，不久就发生中毒窒息。在蓄粪池旁边地面上的李远金看到突发情况立即呼救，大喊：“关电，有人困池里了”，在不远处的李忠义听到后到达现场，让李远金去找绳子救人，赓即关闭电源总闸后到附近寻找救人工具。其间，先期赶到现场的祝建维和李远金下池救人并晕倒，李忠义在找到一捆电线后返回现场，此时，听到呼救声的王雪芳也赶到现场，2 人相继下池救人并晕倒。8 时 30分许，除陈克强自行脱困外，其余 6 人均晕倒在池中。此时，闻讯赶到的场外人员合力开展救援，最后在剑峰镇东旗村党支部书记兼村主任帅治中、群众毛建国等人的施救下脱险。此次事故造成现场祝建维、李远金 2

6、 人死亡，李忠义、王雪芳、陈克强、刘国华、刘华成 5 人受伤。（二）应急处置评估情况2024 年 5 月 23 日 8 时 39 分，120 指挥中心接报，指派 5 车 20 人陆续到达现场开展救治；8 时 41 分，剑峰镇接到群众求救电话，事故发生地东旗村党支部书记兼村主任帅治中和村民毛建国、杨林等赶赴现场参与救援；8 时 44分，119 指挥中心接警，指派百禄路消防救援站、土主专职消防站 3 车 14 人相继赶赴现场处置；8 时 50 分，市中区剑峰镇卫生院接报，指派 1 车 4 人赶赴现场救治；8 时 51 分，110 指挥中心接警，指派土主派出所民警 3 人赶赴现场开展警戒、疏散及秩序

7、维护。市中区政府立即启动应急预案、三级应急响应，成立由市中区党政主要负责同志任组长的事件处置工作专班，安排事件处置和后续工作，迅速成立事件处置工作组，下设综合协调组、医疗救治组、事故调查组、善后维稳组、宣传舆情组等 5 个小组，统一组织指挥应急处置工作。乐山市、市中区应急管理等相关部门均按规定程序和时限要求向上级对口上报事故信息。事故应急处置过程中，乐山市市中区党委政府及有关部门反应迅速，先期处置 相关视频推荐央视发布：四川“613”有限空间较大中毒窒息事故警示片 1026次播放敬畏生命 谨防有限空间风险深圳宝安“1225”中毒窒息较大事故警示教育片 789次播放有限空间中毒窒息事故典型案例分析 731次播放复工复产警示教育片之有限空间涂料粉刷作业中毒和窒息事故 628次播放