有限空间作业未做好防护措施遇到事故盲目施救导致1死1伤！.docx

1、有限空间作业未做好防护措施，遇到事故盲目施救导致1死1伤！2019年4月12日，在雨花区杜家冲林场林业生物质能源“林油一体化示范基地”，发生一起有限空间作业中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，调查组对事故现场进行了实地勘查，对事故发生原因进行了技术分析，将有关物证送鉴定中心进行了专业鉴定，对相关人员进行了询问谈话，查阅了相关资料，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任单位和个人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故涉及单位及人员概况（一）湖南未名创林生物能源有限公司（以下简称“未名创林公司”）于2005年6月14日在长沙市工商行政管理局雨花分局登记注册，法定代表

2、人为李*波，公司注册地址为雨花区杜家冲试验林场，注册资金3000万元，经营范围为：甲苯、硫酸、丙酮、生物柴油、车用甲醇汽油、轻质燃料油、甲醇、乙醇、粗苯、石脑油、1,2二甲苯、1,3二甲苯、1,4二甲苯、煤焦油、甲基叔丁醚、苯乙烯、环己酮、甲烷、液化石油气、乙酸乙酯（限工业用）、正丁醇、丙烯、溶剂油、醋酸、丁烷（以上产品不得自行运输和自设储存）的批发（凭许可证、审批文件经营）；成品油的零售（限分支机构）；生物能源的研究；林业科技咨询；林木苗木、润滑油、化工产品、沥青、初级农产品的销售；货物装卸、中转凭许可证、审批文件经营）；场地租赁；机械设备租赁。事故发生地为未名创林公司的杜家冲林场林业生物质

3、能源“林油一体化示范基地”。（二）湖南磊康再生资源有限公司（以下简称“磊康公司”）于2018年5月28日在汨罗市食品药品工商质量监督管理局登记注册，法定代表人为甘*林，注册地为湖南省汨罗市车站社区七星街，注册资金1000万元，经营范围为：再生物资回收与批发；废旧机械设备、废旧电力设备、废旧物资回收、销售，建筑物拆除（不含爆破作业）。（三）岳阳市安瑞清洗有限公司（以下简称“安瑞公司”）于2009年2月23日在岳阳市工商行政管理局登记注册，法定代表人为余*星，公司注册地址为岳阳市岳阳楼区南湖游路望湖小区，注册资金918万元，经营范围为：油罐、油库中央空调、设备的清洗，市政管道清理、疏通，建筑物外墙

4、清洗、翻新服务，危险废物经营，建筑防水，防腐保温工程的施工，汽车美容，清洁设备、环保设备和违用机械设备的销售，装卸搬运。（四）黄*林，磊康公司与安瑞公司参加竞买委托的代理人，无固定工作单位。二、事故发生经过和事故救援情况2019年4月12日上午9点多，黄*林组织朱*彪、曾*波和邓*对未名创林公司废旧生物柴油生产装置的油罐以及管道进行清洗作业，对管道清洗采取向管道内冲注自来水的方式进行。当清洗事发油罐管道时，发现管道清洗受阻，分析可能因有阀门导致，转而从事其他部位的清洗作业。通过咨询未名创林公司人员后，确认事故油罐内确有止回阀门后，于下午2时左右，黄*林安排工作任务，要求打开事故油罐内的阀门，继

5、续清洗上午未完成清洗作业的管道，于是曾*波未带任何防护用品利用人字梯下到油罐，在罐内来回寻找止回阀，约2分钟时间，在此期间与地面人员有交流，在其找到止回阀打开后，阀体有油料流出，同时散发大量刺鼻气体，曾*波身体感到强烈不适，立马呼救，随后晕倒趴在罐内，晕倒过程中将人字梯撞倒，朱*彪见状立即跳下油罐施救，后也迅速昏倒仰在罐内。邓*见这种情况，立即向地面人员呼救并拨打了119救援电话，地面人员将拆卸切割使用的氧气瓶打开向罐内输送氧气，并将一瓶氧气打开利用橡皮管将氧气近距离输送到仰面的朱*彪的口鼻处。119救援人员到达现场后将曾*波、朱*彪两人从罐内抬出，随后120急救车将其送至医院抢救，曾*波经抢

6、救无效死亡，朱*彪抢救后留院接受治疗，现已出院。三、事故的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失140万元（不包括伤者后期康复费用）。四、事故的技术鉴定湖南安全生产科学研究有限公司受事故调查组委托，于2019年10月28日出具技术鉴定报告。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）第二十七条“事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托且有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需要时间不计入事故调查期限”的规定。此次事故调查技术鉴定时间不计入事故调查期限。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因1.曾*波在不了解管道内残留物质危害性，未采取有效防护措施，打开止回阀使管道内留存的挥发汽油流出并在有限空间内造成局部浓度过高，是事故发生的直接原因。2.朱*彪未采取有效防护措施盲目施救，是导致事故扩大的直接原因。（二）间接原因1.未名创林公司未对中标公司进行安全交底，也未对现场负责人以及作业人员进行安全交底，告知存在的危