上海申塔建筑机械有限公司“5.4”坍塌死亡事故调查报告.docx

1、上海申塔建筑机械有限公司“5.4”坍塌死亡事故调查报告2021年5月4日18:00时许，上海申塔建筑机械有限公司（以下简称“申塔公司”）在位于奉贤区南桥新城15单元13A-03A区域地块项目上进行混泥土固定泵管拆卸时发生一起坍塌死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）170余万元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规以及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、区建管委等有关负责同志参加的上海申塔建筑机械有限公司“5.4”坍塌死亡事故调查组（以下简称“事故调查组

2、”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）事故单位概况上海申塔建筑机械有限公司成立于2016年7月，注册地址上海市嘉定区嘉罗公路1661弄12号101室J378。公司法定代表人蒋朝晖，男，52岁，江苏省人。属有限责任公司（自然人投资），注册资本1000万元。公司经营范围：建筑机

3、械、机电设备、五金交电的销售，机械设备、机电设备安装（除特种设备），机械设备租赁（不得从事金融租赁），地基与基础建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，建筑安装工程（除特种设备），装卸服务。（二）项目基本情况及承发包关系该项目位于奉贤区金汇镇南行港路-长庚路路口北侧，项目名称上海市南桥新城15单元13A-03A区域地块项目，工程类别为钢结构，主体为商业综合单体，地上4层钢结构，地下2层，建筑面积110348.13。涉及该起事故的项目参建单位分别是：总承包单位中天建设集团有限公司（以下简称“中天公司”），监理单位上海三凯工程咨询有限公司（以下简称“三凯公司”），

4、深化设计单位：江苏昊钢建筑科技有限公司（以下简称“昊钢公司”），机械设备租赁单位：上海申塔建筑机械有限公司。2020年12月13日，中天公司与申塔公司签订机械设备租赁合同，合同约定中天公司向申塔公司租赁2台混泥土固定泵，每台租金每月1万元，租期为12个月，并由申塔公司派专人负责固定泵的日常维护修理和安装拆卸。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2021年5月4日18:00时许，中天公司泥工班组在该工地3层K-T/8-12轴楼面进行混凝土浇筑施工作业，申塔公司设备维护人员范红李在一旁对混凝土固定泵进行看护，当泵管里的混凝土全部浇筑在楼承板上后，固定泵停止作业。随后泥工班组人员对混凝土

5、进行平整，当申塔公司设备维护人员范红李站在浇筑混凝土区域（11-12轴/n-Q轴部位）对固定泵进行拆卸时楼承板发生局部坍塌，致使范红李从三层直接跌落至1层地面上（二层垂直位置为天井缺口），高度约10米。（二）应急救援情况事故发生后，中天公司立即拨打了120急救电话，120急救人员到场后确认其已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况该起事故造成1人死亡。死者基本情况：范红李，男，54岁，云南省人。（二）事故直接经济损失事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）170余万元。四、现场勘查情况事故现场位于奉贤区南行港路-长庚路路口北侧南桥新城15单元13A-03A区域地块项目

6、三层11-12轴/n-Q轴部位楼承板混泥土浇筑现场。经现场勘查发现，该位置涉及坍塌的楼承板共有17块，每块规格长度3.7米、宽为0.5米，整个坍塌面积约31，在坍塌位置西侧放置着一混泥土固定泵管，在坍塌位置垂直下方二层是一天井缺口，因此死者直接从三层跌落至地面一层，在一层地面上留有死者的血迹以及掉落的混泥土。五、事故发生原因及事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因混凝土固定泵支座设置在该坍塌区域薄弱点，在混凝土浇捣过程中超过楼承板荷载极限导致浇捣部位发生坍塌，是事故发生的直接原因。2、间接原因（1）工程设计方面安全风险辨识不全面、不到位，未在较大跨度区域的楼承板跨中加设临时支撑（原设计单位要求加设临时支撑，后经深化设计单位变更取消），间接导致事故发生。（2）施工现场事故隐患排查治理不到位，未排查出可能造成坍塌区域存在的事故隐患并进行及时治理，间接导致事故发生。（3）现场安全监理不到位，在实施现场安全监理过程中发现临时支撑设置不合理现象后未对施