三江县鸣昌废旧回收有限公司“12·15”坍塌事故调查报告.docx

1、三江县鸣昌废旧回收有限公司“1215”坍塌事故调查报告2021年12月15日上午8时10分左右，在三江侗族自治县梅林乡石碑村XX号，三江县鸣昌废品回收有限公司茶籽洪干池发生一起坍塌事故，造成1人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条、第二十二条和柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知（柳政发201357号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，三江县人民政府成立了由分管安全生产的副县长任组长，县政府办、县应急管理局、县公安局、县自然资源和规划局、县人社局、县总工会、司法局等单位人员组成三江县鸣昌废旧回收有限公司“1215”坍塌事故调查组（以下简称

2、事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请三江县纪委监委派员参加事故调查组。为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及整改措施建议。一、事故单位基本情况单位名称：三江县鸣昌废旧回收有限公司公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）公司地址：三江县梅林乡石碑村XXXX统一社会信用代码：91450226MA5L8EXXXX法定代表人：杨XX注册资本：壹仟万圆整成立日期：2017年7月4日

3、营业期限：长期经营范围：废铁、废纸、废塑料等国家允许范围内的废旧材料回收。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）杨XX和张XX同为三江县鸣昌废旧回收有限公司股东，张XX个人出资收购茶籽，并利用公司场地建茶籽洪干池，将烘干后的茶籽运往湖南销售。二、事故发生经过和应急救援情况2021年12月15日上午8时10分左右，三江县鸣昌废旧回收有限公司员工鲁XX在茶籽烘干池操作，计划撬起茶籽烘干池排放门，将已经烘干好的茶籽装袋运往湖南加工榨油。当鲁XX撬起排放门的时候，茶籽随着滑出，茶籽洪干池的墙壁也突然坍塌，墙体压在鲁XX身体上。茶籽洪干池（砖混结构），于2018年10月投入使用，采用

4、木材燃烧方式，洪干池长5.45米，高2.48米，坍塌部分长2.1米，高0.9米。事故发生后，张XX马上叫公司员工张XX开夹抱车把压在鲁XX身体上的墙体吊起，救出鲁XX，同时三江县鸣昌废旧回收有限公司员工张X拨打了120急救电话，9时到达贵州省从江县人民医院进行抢救，于9时40分抢救无效死亡。事故发生现场（以上图片摄于2021年12月15日，拍摄者叶X，县应急管理局工作人员）三、死亡人员基本情况鲁XX，男，汉族，身份证号：43012319550509XXXX，家庭地址：湖南省浏阳市大围山镇三元桥村杨家组XX号，系三江县鸣昌废旧回收有限公司工人。四、事故类别：坍塌五、事故发生的原因和性质（一）直接

5、原因鲁XX，安全意识淡薄，在作业前未认真排查茶籽洪干池存在墙体开裂隐患，依旧使用钢筋将茶籽烘干池排放门撬开，导致墙体坍塌。（二）间接原因1、三江县鸣昌废旧回收有限公司经营范围仅为废铁、废纸、废塑料等国家允许范围内的废旧材料回收，却从事茶籽回收业务，存在超范围经营,不具备茶籽烘干加工等生产经营条件。2、三江县鸣昌废旧回收有限公司未制定生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除茶籽洪干池存在开裂隐患；未按规定对鲁甫生进行安全生产教育和培训。（三）事故性质调查认定，三江县鸣昌废旧回收有限公司“1215”坍塌事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定以及处理建议（一）三江县鸣昌废旧回收有限公司

6、，未及时发现并消除茶籽洪干池存在的事故隐患，未制定生产安全事故隐患排查治理制度，未按规定对鲁甫生进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有主要责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。（二）张XX，三江县鸣昌废旧回收有限公司主要负责人，未按规定对鲁XX进行安全生产教育和培训，未组织开展隐患排查治理工作，对事故的发生负有管理责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。（三）鲁XX，安全意识淡薄，在作业前未认真排查茶籽洪干池存在的事故隐患，依旧使用钢筋将茶籽烘干池排放门撬开，导致墙体坍塌，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其责任。七、事故防范措施建议三江县鸣昌废旧回收有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，要建立生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，消除茶籽洪干池存在的事故隐患。加强对从业人员安全生产教育