1、慢病人群主动健康医务社会工作服务指南TTFZX 55-2025讲解了针对慢病人群开展主动健康管理的社会工作服务系统性规范，涵盖了基本原则、服务人员资质、服务对象分类、服务内容框架与服务流程设计等核心内容。该指南描述了如何通过多学科协作的医务社会工作模式促进慢性病患者及其家庭成员实现从被动治疗向主动健康管理的转变。其核心理念包括以人为本、伦理合规、专业整合、预防为先、社会支持、服务专业与持续改进七项基本原则。文件明确了由持证社会工作者、医务人员、心理与营养运动专家构成的服务团队角色分工，并对社会工作专业人员的学历、职业资格、培训及继续教育提出了具体要求。该指南详细定义了服务对象的三大类别：已确诊
2、慢病患者，涵盖高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤、慢性肾脏病及其他慢性疾病人群；具有发病风险的高危人群，如家族史携带者、生活方式不健康者、特殊职业暴露者及心理亚健康个体；以及慢病患者的家属与照护者，尤其关注老年人照护、经济困难群体的支持需求。在服务内容方面，文件系统规划了健康教育、心理支持、资源链接、自我管理能力提升、社会功能恢复及随访干预六大模块，突出预防性、连续性与个性化服务特征。服务流程则构建了从需求评估、制定计划、实施干预到效果评价与持续跟踪的闭环管理机制，并附有服务质量监控表作为实践参考工具，强化服务可操作性与质量控制。慢病人群主动健康医务社会工作服务指南TTFZ
3、X 55-2025适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务中心、基层医院、康复中心、社会办医机构中从事慢性病管理的相关医务人员与医务社会工作者；同时适用于各类提供健康服务或社会工作服务的社会组织、社工机构、志愿服务团体及健康养老机构。该指南对于公共卫生管理部门、医保政策制定部门、长期照护服务体系构建单位具有指导意义，可用于规范慢病患者全流程健康管理中的社会支持环节。高校社会工作专业、护理学院、公共卫生学院也可将其作为教学与实训参考依据。尤其适合面向慢性非传染性疾病高发人群开展健康干预、家庭支持和社区融合服务的跨领域专业团队使用，有助于推动医疗服务体系从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的战略转型。
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