1、山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“1116”重大火灾事故调查报告讲解了2023年11月16日发生在山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼二层浴室的重大火灾事故，该事故造成26人死亡、38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。报告描述了事故单位永聚煤业及其上级公司永宁煤焦、东泰集团的组织架构，详细分析了起火联建楼的结构布局与浴室电动更衣吊篮系统的安装情况。报告列举了太原理工矿山设计研究所、山西省煤炭建设监理有限公司等7家相关单位在项目设计、施工、监理等环节的履职情况，还原了火灾发生过程与现场救援细节，通过检测鉴定排除其他起火可能，确认吊篮系统电气线路故障引燃可燃物为直接
2、原因。报告揭示了永聚煤业安全主体责任缺失、隐患排查流于形式、应急演练不到位等管理漏洞，指出上级公司安全投入不足、监管缺位问题，批评长治陈熙吊篮公司违规生产劣质产品，山西省煤炭建设监理有限公司未履行监理职责等行为。报告点名能源、住建、消防等6个职能部门及吕梁市三级政府存在监管责任悬空、执法检查宽松软问题，提出对34名责任人员司法追责、行政处罚建议，对相关公职人员给予党纪政务处分。报告归纳出安全发展理念薄弱、监管责任虚化、风险排查不深、应急处置不足四大教训，建议从树牢安全理念、消除吊篮系统隐患、强化矿山地面建筑治理、健全全链条监管机制、严格执法问责、提升应急能力六方面制定整改措施。山西吕梁永聚煤业
3、有限公司办公楼“1116”重大火灾事故调查报告适用于全国煤矿企业安全生产管理人员、矿山地面建筑设计与施工单位的项目负责人、吊篮设备生产安装企业的技术监管人员、建设工程监理机构现场监理工程师，以及省市县三级能源管理、住房城乡建设、应急管理、消防救援等部门的监管执法人员。该报告为煤炭行业企业提供浴室吊篮系统安全管理的反面教材，警示企业必须严格特种设备采购验收与日常维护流程。报告对建筑施工单位具有警示价值，要求其依法履行施工技术标准，严禁违规使用易燃材料。报告对安全生产监管部门具有指导意义，督促其建立矿山企业地面建筑“一件事”全链条监管机制，重点整治违规搭建、消防通道堵塞等顽疾。报告对地方政府领导干部具有教育作用，强调必须压实属地管理责任，破除安全监管中的形式主义问题。该调查报告还可作为高等院校安全工程专业教学案例，用于解析多链条失效导致重大事故的机理，培养安全管理综合思维。
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