1、伦敦机场小于间隔事故调查报告讲解了2009年7月27日发生在伦敦空域的一起严重飞行冲突事件。德国斯图加特航空公司塞斯纳525型飞机从伦敦城市机场起飞后违反标准离场程序爬升至修正海压4000英尺，与准备降落伦敦希思罗机场的土耳其航空波音777-300型飞机形成危险接近。两机实际最小侧向间隔仅0.5海里垂直间隔100至200英尺。伦敦机场小于间隔事故调查报告描述了英国航空事故调查委员会的调查结论：塞斯纳机组错误复述离场指令高度未被管制员纠正；波音777机组收到三次TCAS RA告警但未执行规避指令；仅塞斯纳机组目视发现冲突并采取避让动作；伦敦城市机场全油门离场程序加剧冲突风险；管制席位短期冲突告警
2、因常见虚警未能有效响应。伦敦机场小于间隔事故调查报告记录了安全改进措施：要求修订伦敦城市机场离场程序取消阶梯爬升；建议土耳其航空强化TCAS规范培训；提议英国民航局强制终端区飞机安装TCAS II设备；督促空管部门优化希思罗与城市机场飞行冲突缓解机制。伦敦机场小于间隔事故调查报告适用于民航安全管理机构、航空运营人及机场运行管理部门。报告内容对空管指挥人员具有直接指导意义，需重点关注指令发布与复述核对的标准化流程。航空公司的飞行机组应深入研读TCAS响应程序案例，强化特情处置训练。机场运行设计人员可参考报告提出的离场程序修订建议，优化终端区空域结构设计。民航监管机构需依据安全建议推动设备升级政策，特别是在伦敦终端区等复杂空域运行环境。航空事故调查人员可将此案例作为人为因素与设备交互作用的典型样本，提升安全风险预测能力。报告对实施国际航班运行的航空公司具有普适性警示价值，尤其涉及多机场协同运行的大都市空域管理领域。
安全达人 