1、松江佘山上海康虎建材有限公司“919”一般机械伤害事故调查报告讲解了2024年9月19日16时许在上海康虎建材有限公司松江区佘山镇青天路799号制砖车间发生的机械伤害事故，造成普工王克翠死亡。报告描述了区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例牵头成立调查组，通过现场勘查、视频监控分析、人员询问及文件审查，认定事故是一起一般生产安全责任事故。事故直接原因是操作工单家豹在设备未断电情况下擅自关闭安全报警装置并切换至自动模式，同时作业人员李士德和王克翠违规进入运行中的生产线区域手动搬运故障砖块，导致码垛机突然下降压住王克翠致死。报告详述了事故相关单位背景：康虎公司作为
2、承包方负责轻质建筑材料制造，环云环保公司作为出租方提供场地设备，双方签订外包合同及安全生产管理协议，明确康虎公司承担现场安全管理责任。康虎公司虽建立安全规章制度和培训记录，但现场管理严重缺位，负责人张运杰未及时发现制止违规行为；环云环保公司履行了安全检查和培训义务。事故造成直接经济损失115万元，应急处置及时有效，善后赔偿妥善解决。司法鉴定确认死因为钝性物体挤压致头颈胸部损伤，排除人为故意、设备固有缺陷及气候因素。报告强调安全管理失效是根本原因，包括安全教育培训流于形式、现场监督缺失、违规操作未被纠正。松江佘山上海康虎建材有限公司“919”一般机械伤害事故调查报告适用于安全生产监管机构人员、建
3、材制造企业负责人及安全管理人员、机械操作岗位员工、外包服务承包商与场地出租方、工会组织代表。该报告对轻质建筑材料生产、建筑砌块制造、建筑废弃物再生利用等行业的安全管理具有直接指导意义。企业安全管理人员可借鉴报告中的教训，强化作业现场实时监督机制，严格执行设备断电挂牌上锁程序，完善员工实操培训与考核体系。外包服务提供商和出租方需明确安全责任边界，落实协议中的隐患排查整改要求。政府应急管理部门、公安及基层政府人员可参考事故调查流程优化应急预案，提升机械伤害风险防控能力。建筑行业相关从业人员，特别是涉及自动化生产线操作的中小型企业，应重视危险区域准入管理，定期开展应急演练，预防类似伤亡事故。此报告适用于所有存在机械设备运行风险的生产场所，为行业提供实证性安全改进依据。
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