松江石湖荡上海宝邦医疗器械有限公司“3·6”一般物体打击事故调查报告.docx

1、松江石湖荡上海宝邦医疗器械有限公司“36”一般物体打击事故调查报告讲解了2025年3月6日14时许在松江区石湖荡镇长塔路333号上海宝邦医疗器械有限公司发生的物体打击事故，造成技术部负责人彭小娥死亡。报告描述了事故发生后，区应急管理局、公安分局、市场监督管理局和石湖荡镇人民政府迅速组成事故调查组，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法规，遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则开展调查。调查组通过现场勘验、调查询问和综合分析，查明事故直接原因为企业未制定产品耐压测试安全操作规程，未及时消除测试作业安全隐患，测试人员未采取安全防护措施且未佩戴劳动防

2、护用品。报告详述了事故单位宝邦公司的基本情况，该公司2007年注册成立，主要从事民用“空气健康氧舱”研发生产，虽有基本安全管理制度，但缺失针对产品测试的专项规程。涉事设备为“HP2403空气健康氧舱”原型机，最大工作压力150kpa，由不锈钢舱体和PC材质舱门组成，自2024年11月23日进行老化测试期间多次出现密封条异常，事发当天上午11时刚完成维修。事故经过显示，为满足CE认证要求，技术部负责人彭小娥等人于当日下午13时更换恒压阀进行225kpa耐压测试，14时许舱门突然破裂弹出击中彭小娥，现场残留大量碎片并损坏周边物品。区市场监管局认定该设备不属于特种设备，因其为家庭用氧舱，适用TSG2

3、4-2015氧舱安全技术监察规程的不适用范围。报告最终认定此事故是一起一般生产安全责任事故，暴露出企业在测试环节安全管理严重缺失，调查组据此提出对责任单位和责任人的处理建议，以及完善安全规程、强化防护措施和隐患排查等防范对策。松江石湖荡上海宝邦医疗器械有限公司“36”一般物体打击事故调查报告适用于医疗器械制造企业，特别是从事压力容器、氧舱等非标产品研发、测试和生产的单位。该报告为安全生产管理人员、技术研发人员、测试操作人员提供了关键警示，强调在高压测试作业中必须制定专项安全操作规程，配备并监督使用劳动防护用品，及时排查设备隐患。适用于各级应急管理部门、市场监管机构在监管医疗器械生产企业时的执法参考，帮助识别类似家庭用氧舱等非特种设备的安全风险。职业安全培训机构可将其作为典型案例用于从业人员教育，提升风险辨识和应急处置能力。企业负责人、安全总监及一线班组长应重点学习，以完善内部安全管理体系，预防物体打击事故。该报告对全国范围内涉及压力测试的制造业、生物科技企业及相关行业协会具有普遍指导意义，促进落实安全生产主体责任。