河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告.docx

1、河北承德国恩老年公寓“48”重大火灾事故调查报告讲解了2025年4月8日发生在河北省承德市隆化县国恩老年公寓的一起造成20人死亡、直接经济损失达1274.8万元的重大火灾事故的全面调查过程与结果。该报告详细阐述了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，并指出党中央、国务院对此高度重视，国家相关部门及省委省政府迅速响应，组织救援与善后工作，并成立专门事故调查组开展深入调查。调查组由省消防救援总队牵头，联合公安、住建、民政、应急管理等多部门，并邀请建筑、电气、火灾调查等领域专家参与，通过现场勘验、证据收集、视频分析、模拟实验等方式，全面查清事故经过、原因及各方责任。报告认定，本次火灾是由于老

2、年公寓消防安全主体责任严重缺失，违规使用不合格移动插排为电动防褥疮气床垫供电，引发电气故障起火；同时涉事建筑存在违法违规建设与装修改建行为，大量使用易燃可燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板作为屋面材料，加剧火势蔓延；初期应急处置不力，喷淋系统控制阀被关闭导致自动灭火系统失效，加之老年人行动不便，最终酿成群死群伤惨剧。调查还揭露属地党委政府及相关监管部门在行政审批、日常监管、消防验收、隐患排查等方面履职不到位，存在明显失职。报告坚持以案促改，深刻剖析管理漏洞，提出强化养老机构安全准入、加强动态监管、提升应急能力、严格追责问责等一系列整改防范建议。河北承强国恩老年公寓“48”重大火灾事故调查报告适用于各级民政、消防救援、住房和城乡建设、应急管理、市场监管等部门从事养老机构安全管理与监督工作的人员；适用于各类养老院、老年公寓、福利院等养老服务机构的负责人、安全管理人员及从业人员，用于开展消防安全警示教育和制度自查；适用于建筑设计、施工、监理、消防技术服务单位相关人员，反思工程建设合规性与责任落实；同时也适用于地方政府领导干部和安全生产监管责任人，作为典型生产安全责任事故案例进行学习，以推动完善基层治理体系、压实安全责任链条，防范类似事故在人员密集场所特别是弱势群体集中区域再次发生。