变更管理及典型事故分析.pptx

1、变更管理及典型事故分析,培训目的, 通过课堂学习，让大家能清楚知道如何进行有效的变更管理。 明确实施工艺、设备变更的管理责任和要求。 确保所有变更能按照相关规定进行审查，对变更所引入新的风险能加以识别和控制。 确保变更前、过程中和变更后符合安全管理体系运行控制标准，与变更相关的文件及时更新。,01,变更管理的必要性,02,变更管理概念,03,04,变更管理程序,典型事故案例及共性问题,目录Content,安全经验分享,时间：2002年2月23日7时27分地点：某石化公司烯烃厂聚乙烯新生产线事故类别：爆炸事故性质：重大责任事故伤亡情况：死亡8人重伤1人轻伤18人直接经济损失：452.78万元,经

2、验分享,聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。,两块不合格窗口玻璃惹的祸,视镜的公称压力为2.5MPa，根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5MPa时就破裂了。视镜没有安装打压试验记录。,调查发现,经验分享,调查发现新线工艺照搬老线工艺，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3MPa，新线不知什么原因变更为0.58MPa。新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，

3、增加了氧含量,埋下了祸根。,经验分享,变更惹的祸,调查发现原化学工业部压力容器视镜标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm、公称压力为2.5MPa的非标视镜。视镜是在0.5MPa时破裂的。肇祸视镜没有产品合格证，只有一个检验单，且开立假的产品合格证书。,经验分享,变更管理的必要性,变更管理在过程安全管理中是一个非常重要的要素，当设备、工艺、程序、标准、组织结构、法律法规等发生变更时，有可能会带来新的风险。近些年发生的很多工业事故，都是由于变更管理的失效导致。资料显示，多达80%的严重事故与没有有效控制变更有关。,变更管理的必要性, 英国

4、弗利克斯伯勒耐普罗工厂爆炸事故 1974年6月1日，英国弗利克斯（Flixborough）镇一座英国尼龙公司(Nypro Limi ted)生产己内酰胺的工厂反应区， 因连接反应器临时管线破裂，30吨环己胺泄漏，遇火源发生爆炸。造成厂内工作人员28名死亡，36人受伤；免费资料关注公众号:安全资料网；厂外有53人受伤，轻伤数百人，大火连续燃烧多日。,变更管理的必要性,这起灾难源于工艺系统的临时变更在事故发生两个月以前(同年3月27日)，工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定用一条直径20in(500mm)的临时管道连接第4级和第6

5、级反应器，临时管道与反应器之间用膨胀节相连接，并用脚手架支撑起临时管道。,变更管理的必要性,1974年6月1日16点53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，物料快速泄漏，形成蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的混合物，被着火源引燃后发生爆炸。,变更管理的必要性,原因分析1.发生事故的一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更的工艺系统进行适当的审查，也没有人监督和批准相关变更。2.变更管理制度缺失，使未经审查的变更顺利地通过设计、安装和投产。3.工厂缺乏机械工程师，参与变更任务的人员缺乏培训和足够的经验，他们没有认识到这种对工艺系统的改变可能造成的严重后果。4.爆炸事故表明，工厂需

6、要建立一套管理系统来控制工艺设施等方面的变更，包括临时变更。对工艺设施进行变更前，需要由有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否会产生不良后果。,变更管理的必要性,近年来，我国化工（危化品）领域多次发生变更管理引发的生产安全事故。大连中石油国际储运有限公司“716”输油管道爆炸火灾事故赵县克尔化工“228”重大爆炸事故连云港聚鑫生物科技公司“129”重大爆炸事故上海赛科石油化工有限责任公司“512”其他爆炸较大事故可见变更管理在防范生产安全事故中的重要性。,变更管理的必要性,2014年7月1日凌晨1时20分左右，宁夏某科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。直接原因：贮罐内的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。致使主控室前的王某当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3名劳务人员身亡。,典型案例-工艺变更,变更管理的必要性,（1）目前，国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺