油田公司“4.19”触电亡人事故调查报告.docx

1、油田公司“4.19”触电亡人事故调查报告2017 年 4 月 19 日，大港油田电力公司新世纪 110kV 变电站例行检修工作结束后，变电站值班员在恢复送电倒闸操作过程中，发生一起触电亡人事故，造成 1 人死亡。一.事故单位基本情况大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司，是一个集供电、电力设备安装、 电力设施检修测试和多种经营为一体的综合性企业。 新世纪 110kV变电站隶属电力公司港中变电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电任务。该站于 2001 年 9 月建成，2006 年 6 月正式投入运行，有 2 条110kV 进线， 5 条 35kV 出线， 11 条 6kV 出线， 2

2、台主变。 内设主控室和 6kV高压室。高压室主要电气装置包括 30 个 6kV 高压开关柜，南北对向分布。站内共有 6 名员工，分 3 班每班 2 人倒班工作。二.事故及救援经过2017 年 4 月 19 日，电力公司所属检修分公司负责对新世纪 110kV 变电站的 1#站用变、3013 开关和 3015 开关进行检修。当天站内值班员为正值班员张某华、副值班员张某某。按照当天检修计划，检修人员完成 1#站用变和 3013 开关检修任务后，进行 3015 开关检修。10:44，完成 3015 开关检修工作，办理完工作终结手续后，检修人员离开检修现场。10:54， 值班员张某华接到电力调度命令进行

3、“新中联线 3015 开关由检修转运行”操作。11:00，张某华与张某某在高压室完成新中联线 3015-1 刀闸和 3015-2 刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发现后台计算机监控系统显示 3015-2 刀闸仍为分闸状态，初步判断为刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到3015 开关柜前，用力将 3015-2 刀闸手柄向上推动。11:03，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。11:06，张某华身体探入已带电的 3015 开关柜内进行观察，柜内 6kV 带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身瞬间起火燃烧，当场死亡。事故发生后，张某某立即向港中变电分公司

4、领导进行了汇报，拨打 120 急救电话，通知属地公安部门。11:25 左右，电力公司各级领导先后赶到事故现场，电力公司生产、安全、保卫等部门也陆续赶到现场，按事故报告规定向大港油田公司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带领质量安全环保处、生产运行处人员察看了现场，并按规定向地方政府和勘探与生产公司进行了事故报告。电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方式调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至 12:10 新世纪变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。死者基本情况：张某华，男，1986 年 3 月 4 日出生，大专学历，中级工，2007 年 7 月参加工作，市场化员工，变电值班员

5、岗，从事本工种工作 9 年9 个月。三.事故原因分析（1）直接原因值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受 6kV 高压电击。（2）间接原因本地信号传输系统异常，刀闸位置信号显示有误。同时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控中心显示 3015-2 刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏显示分断状态。超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值班人员发现 3015-2 刀闸没有变位指示后，没有执行报告制度，也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而是蛮力操纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油田公司企业标准 变电站运行规程 (Q/SYDG1407-2014)中的 4.2.6“

6、操作过程中遇有故障或异常时，应停止操作，报告调度;遇有疑问时，应询问清楚;待发令人再行许可后再进行操作”的规定。3015 开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能下降。在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。（3）管理原因变电站运行规程条款不完善。 变电站运行规程“4.2 倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员“针对信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信号系统传输出现异常，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不符，导致运行人员误判断。未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行 3015 开关操作过程中代替副值操作，违反了变电站运行规程(Q/SYDG1407-2014)4.1.1“正值班员为监护人，副值班员为操作人”的规定。现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场安全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不合规。检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时，同步开展二次系统检查;检修人员应在送电操作正常完成后，办理验收交接。安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人员对高压带电作业危险认识不足，两名当事人在倒闸