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油田公司“4.19”触电亡人事故调查报告.docx

油田公司“4.19”触电亡人事故调查报告讲解了2017年4月19日大港油田电力公司在新世纪110kV变电站例行检修工作结束后的送电倒闸操作过程中发生的触电亡人事故。报告描述了事故发生的具体经过，包括值班员张某华与张某某在高压室进行新中联线3015开关的合闸操作，由于刀闸显示异常，两人未按规定核实即强行操作，最终导致张某华进入带电的3015开关柜内观察时触电身亡。报告还详细分析了事故的原因，指出直接原因是张某华违规进入高压开关柜遭受电击；间接原因包括本地信号传输系统异常、刀闸位置信号显示错误、闭锁机构磨损以及防护性能下降；管理原因则涉及变电站运行规程条款不完善、正值违章操作、现场管理欠缺、检修工作组织协调漏洞及安全教育不到位等多方面问题。油田公司“4.19”触电亡人事故调查报告适用于电力行业的相关企业和单位，特别是从事变电站运行和维护工作的人员。该报告为电力公司、变电站管理人员、技术人员及一线操作人员提供了重要的警示和指导，帮助他们了解并预防类似事故的发生。通过对此次事故的深入剖析，报告提醒相关人员严格遵守操作规程，特别是在面对设备异常时，务必遵循正确的处理流程，避免擅自违规操作。此外，报告也强调了加强安全管理、完善规章制度、提升员工安全意识的重要性，对于推动电力行业的安全生产具有重要意义。