辽阳石化公司“2009.5.12”触电事故.docx

1、辽阳石化公司“2009.5.12”触电事故2009 年 5 月 12 日 14 时 36 分，某公司在辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变施工作业过程中发生一起触电事故。事故造成 1 人死亡。一、事故装置简介辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变 63kV 甲、乙进线，分别引自热电厂西母 II 段、东母 II 段。带有 4MVA 变压器 2 台 1#、2#主变，3.15MVA 变压器 3 台 4#、5#、6#主变，2MVA 变压器 1 台 3#主变。1#、2#、5#、6#主变配出 6.3kV。3#、4#主变配出 10.5kV。芳烃总变主要向芳烃厂各生产装置所属的二级变电所供电（8 个变电所） ，同时

2、还带有配出 10.5kV、15000kW，10.5kV、20000kW 电动机各一台，配出 6.3kV、3400kW 电动机 2 台，配出 6.3kV、3200kW 电动机 3 台等。二、事故经过2009 年 5 月 11 日，芳烃厂电气车间根据春检计划安排芳烃总变于 5 月 11日至 13 日对 63kV I 段母线、芳烃甲线、1#、3#、5#主变清扫检查，公司机动设备处将该项工作安排具有电气检修资质的仪表厂进行作业。5 月 11 日， 仪表厂的有关人员经过安全教育、 风险交底并履行签字手续后，9 时 40 分仪表厂工作负责人（监护人）洪某开出了第一种工作票 （作业许可至当日 17 时）及检

3、修作业票，工作内容为 63kV I 段母线、刀闸、绝缘子、互感器、开关、套管清扫检查。经双方现场确认安全措施、检修设备位号及工作范围后开始工作。由于该项工作在 5 月 11 日没有按施工计划完成，仪表厂检修人员办理了工作票延期手续（延期至 5 月 12 日 17 时） 。为确保完成工作计划，仪表厂通知与其有工程服务合同的某公司安排施工力量承担部分清扫检查工作。5 月 12 日上午，仪表厂原作业人员继续从事该项作业，某公司安排的 6 名工人由芳烃厂电气车间进行安全教育，并进行了考试。在对其 6 人的资质进行确认签字时，由于某公司作业人员周某未能提供出有效电工证原件，就对其拒绝签字确认，并通知此人

4、不能在芳烃总变施工作业。14 时许， 仪表厂和某公司的作业人员进入芳烃总变进行绝缘子清扫等工作。14 时 20 分左右，正在作业的人员听见“啪”的放电声和有人坠落的声音，随即发现周某落入 63kV段母线第二间隔地面上 （该人穿戴绝缘鞋并佩戴安全带） 。芳烃厂电气车间设备工程师以及现场人员立即对周某进行紧急抢救，同时拨打急救电话，并将其送医院进行抢救。经抢救无效，于 16 时 40 分许死亡。三、事故原因1.直接原因某公司作业人员周某明知自己不能进入芳烃总变施工作业，擅自违章进入63kV段母线带电区域，造成电击伤，导致死亡。2.间接原因（1）仪表厂生产科在转包工程中对承包商未严格执行承包商安全管

5、理规定，对承包商委派人员未严格把关，未严格进行能力评估。（2）某公司缺乏安全管理，在委派作业人员前，未对作业人员进行作业前必要的安全教育和风险提示，现场安全监督管理不到位。（3）公司在电气安全管理和作业现场安全监督方面存在薄弱环节，个别单位在规章制度执行和落实方面存在死角，对外来作业人员安全监督管理不到位。一是仪表厂电气工程车间、芳烃厂电气车间对作业现场安全监督及监护管理不到位，对已识别的风险未采取切实可行的消减措施，未对作业手续不全人员及时清除；二是仪表厂电气工程车间、芳烃厂电气车间对电气许可作业执行不严，作业前和作业过程中未严格对电气作业票上规定的作业人员进行确认；三是芳烃厂对要害部位安全

6、管理规定执行不严，承包商人员出入变电所要害部位没有认真履行登记审查制度。四、责任者处理1.仪表厂电气工程车间班长洪某，是绝缘子清扫作业负责人，直接负责此项作业的组织管理，对事故发生负有直接管理责任，给予开除厂籍留用察看一年处分。2.仪表厂电气工程车间作业监护人、安全员于某，负有作业监护不力责任，给予行政记大过处分。3.仪表厂电气工程车间副主任李某，负有重要管理责任，给予行政记大过处分。4.仪表厂电气工程车间主任杨某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去行政职务。5.仪表厂生产科副科长吕某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去行政职务。6.仪表厂生产科科长刘某，负有重要管理责任，给予行政记大过处分。7.仪表厂副厂长杨某，负有直接领导责任，给予行政记过处分，免去行政职务。8.仪表厂副厂长康某，负有领导责任，给予行政记过处分。9.仪表厂党委书记迟某，负有领导责任，给予行政记大过处分。10.仪表厂厂长张某，负有领导责任，给予行政记大过处分。11.芳烃厂电气车间芳烃总变作业现场监护人刘某，负作业监护不力责任，给予行政记大过处分。12.芳烃厂电气车间芳烃总变变电所所长黄某，负有主要管理