不认真执行工作票制度而引发人身死亡事故.docx

1、不认真执行工作票制度而引发人身死亡事故一、事故过程：事故前，5 月 5 日，豆坝发电厂 110KV 豆吊线出线间隔停电检修。电气车间检修副主任曹签发了 110KV 豆吊线 133 开关检修及豆吊线出线间隔绝缘子清扫的电气一种检修工作票。由邱担任工作负责人。成员共 5 人。工作开始后， 曹又签发了一张 110KV段母线停电清扫的一种电气检修工作票，由兰担任工作负责人。邱的工作组全部并入兰的工作组，工作组成员共 7 人。在邱的工作中，车间又安排了电气预防性试验的工作内容，工作由电气试验班完成。但工作任务、工作组人员没写在邱的工作票上。在试验班做试验时，邱配合拆开了所需预试设备的接线头。5 日下午，

2、当邱拆完豆吊线 A 相耦合器接线头后， 就穿越 1334 旁路刀闸上方构架去拆 C相，拆完后做试验。试验于 16 时做完，试验班人员离开现场，但该耦合电容器的接头没立即接好。第二天， 电厂又安排清扫 110KV段母线设备的瓷瓶， 这样就需将 110KV 段母线恢复运行。运行要进行倒母线的操作。运行副总范先来到 110KV 变电所，了解检修工作完成情况，范问在变电所的配电班班长刘，刘答 110KV段母线工作没有了，可以进行倒母线操作。但 110KV段母线的清扫工作，检修没向运行提交工作票。运行副总在问明 110KV段母线清扫工作完了之后即令运行人员开始进行110KV段母线的倒母线操作。10 时

3、15 分，运行人员对 110KV段母线充电。这样就造成旁路 1334 隔离开关母线侧带电，但豆吊线间隔的工作没结束，运行人员没向邱交待这一运行方式的改变情况，也没在旁路 1334隔离开关处挂“止步、高压危险”的警告牌。邱打电话问试验班，豆吊线耦合器是否可以接线了，答复可以。于是邱来到 110KV 变电所， 去豆吊线耦合器接头。 由于邱不知道 110KV段母线已充电，当接完 A 相又按昨天的方法穿越 1334 路隔离开关去接 C 相接头，当爬到 1334 旁路隔离开关母线侧时，由于安全距离不够而放电，邱感电后从 9.2m 高处坠落地面。在场人员立即将其送医院抢救，因伤势严重，抢救无效死亡。因 C

4、 相对地放电，保护动作造成 1、2 号主变压器、4 号发电机跳闸；又因 220KV 豆渝线高频保护误动，豆渝线跳闸，造成重庆地区大面积停电。事故损失电量 57300KWh。二、事故原因：（1）事故发生的直接原因是工作负责人邱违章作业造成的。安规在工作票制度中明确规定，部分停电的检修工作，工作监护人应施行不间断的监护，监护人不得亲自参加检修工作。邱是豆吊线检修工作的工作负责人，即工作监护人在检修工作中亲自上构架接线头，显然使其失去监护，这是一种严重违章行为。（2）这次人身事故的另一原因是豆坝电厂在执行工作票制度上混乱无章，不仅检修工作组的负责人违章，而且车间检修主任、运行副总、运行人员均存在严重

5、的违章行为。三、暴露出的问题（1）在 110KV段母线停电清扫工作上，检修不开工作票，运行副总就同意倒母线：110KV段母线清扫工作虽然结束但工作票没收回，就进行110KV段母线的充电操作，另外明知豆吊线检修工作没结束，110KV段母线充电后，豆吊线工作地点保留带电部分将发生变化，而运行人员不通知检修人员，也不做必要的补充安全措施，这都是严重的违章行为。（2）电气配电班长刘是配电班安全生产的第一责任者，而且检修中本人也在现场，但对各工作组的检修工作缺少必要的监督和指挥。当运行副总了解 110KV段母线工作是否干完要充电时，本人既已同意充电就应提醒邱工作时注意，但刘没有做到。若给予提醒，就可以避

6、免这次事故的发生。（3）豆坝电厂电气检修工作缺少计划性。母线清扫涉及运行人员的大量操作，应提前向运行交工作票。而且开工前也没有提交 110KV段母线的工作票。而且工作组成员多个工作组交叉检修，运行人员又不能按规定办理检修开工和终结手续，这都是表现工作票管理混乱，使检修工作失去有效的安全保障，给邱的感电死亡创造了客观条件。四、防范措施（1）要加强执行安规工作票制度的严肃性。开了工作票，就要严格执行有关安全规定，起到保障安全的作用。（2）各级领导要成为带头执行安规的模范。只有形成一个严肃有序的工作秩序，才能确保安全生产的良好局面。为此应做到：1）任何检修工作应按安规要求，执行检修工作票制度。2）检修工作负责人即是整个检修工作的监护人，在部分停电设备上进行检修工作，且有可能发生危及人身安全的情况下，监护人不得亲自参与检修工作。在检修工作开工前，应由工作负责人向全体工作组人员宣读工作票，明确工作任务、安全措施及工作中的安全注意事项。并确认工作组成员明确后方可开始工作。对检修过程中需将所做安全措施改变（如接地线、工作地点的带电部位等）时，应经运行负责人与检修工作负责人双方认可后才可改变。（3）检