国网河北省电力公司保定供电分公司“3·23”触电事故调查报告.docx

1、国网河北省电力公司保定供电分公司“323”触电事故调查报告2015 年 3 月 23 日 9 时 40 分左右， 国网保定供电公司在 110KV 朝阳路变电站 1 号主变单元进行春检试验时，发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 155 万元。依据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，保定市新市区人民政府于 2015年 3 月 30 日成立了由区政府副区长任组长、区安监局、区监察局、区公安分局、 区总工会、 先锋街道办事处等有关部门人员参加的“国网保定供电分公司 110KV 朝阳路3?23触电事故调查组”（以下简称事故

2、调查组） ，同时邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况国网河北省电力公司保定供电分公司（以下简称国网保定供电公司） 。成立于 1983 年 12 月 1 日，营业执照注册号 130600300017153，经济类型全民所有制分支机构（非法人） ，隶属于国网河北省电力公司，营业场所位于保定市阳光北大街 138 号，负责人王军利，

3、经营范围电力销售，农电器材及工矿企业电力器材、配套设备。有员工 1929 人，上年销售收入 121.69亿元。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。按照国网保定供电公司检修计划安排，2015 年 3 月 23 日，将对 110KV 朝阳路变电站部分设备进行试验、检修等工作。本次工作共有六个专业班组进行作业，工作总负责人乔红军（变电检修室技术监督专责） ，工作票许可人孙建荣（变电运维室联盟路运维班主值） ，工作票签发人赵飞（变电检修室开关一次专责） ， 工作票编号 13D1021503028。 其中变电检修三班负责 501 开关柜全回路电阻测试等工作，班组负责人张海岩（变电检修三班班长）

4、 ，作业小组工作负责人刘树元（变电检修三班专责工） ，作业人员孙伯威、陈学红（二人均为变电检修三班初级工） 。3 月 23 日 8 时 02 分，运维人员设备停电操作完毕并按照工作票要求布置现场安全措施后，工作许可人孙建荣，带领总工作负责人乔红军及各班组工作负责人共同检查运维人员所做的安全措施，办理工作许可手续。完毕后，总工作负责人乔红军向全体参加当日工作的人员交待安全措施、带电部位、危险点及注意事项，并与各班组负责人办理工作开工手续。8 时 12 分开始，各班组分别组织进行班组级安全技术交底。张海岩带领刘树元、陈学红、孙伯威到 10KV 开关室，列队交待工作内容及安全措施，并到 501 柜后

5、指明地线位置，指出“10KV3 号母线带电”，但未指明具体带电部位。8 时 20 分，作业小组工作负责人刘树元对小组工作人员陈学红、孙伯威进行小组安全技术交底，并重述了“10KV3 号母线带电，501 电流互感器柜内母线带电”的注意事项， 陈学红、 孙伯威分别在安全控制卡学习确认栏签字确认，然后进行 501 开关及 501-3 刀闸手车的例行试验及柜体检查工作。9 时 30 分左右， 变电检修三班作业小组开始进行 10KV501 主进开关柜全回路电阻测试工作。张海岩进行了工作分工，由张海岩带领孙伯威到开关柜后进行试验前准备工作，由刘树元带领陈学红在开关柜前进行推手车进柜工作。张海岩、孙伯威将试

6、验所用工器具、电源缆轴等物品放到开关柜后，张海岩离开 501 开关柜后柜到西侧过道看后几天的工作计划。9 时 40 分， 孙伯威在无人监护的情况下打开了 501 开关柜后柜上柜门内母线桥小室盖板（小室内部有带电的 10KV3 号母线，横跨过垂直方向的主变进线母线桥，并处外侧） ，误触碰 10KV 带电母线（根据医院鉴定证明，判断为通过其双手、柜体形成放电通道） ，孙伯威大喊并倒地。（二）事故救援过程。事故发生后，现场其他工作人员立即对其进行现场急救并拨打 120 急救电话。9 时 55 分，急救车到达并将伤员送至保定市第二医院。12 时 22 分，伤者经医院抢救无效后死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因。孙伯威（变电检修三班工作班成员）违反国家电网公司电力安全工作规程Q/GDW1799.1-2013（以下简称安规）及作业指导书的相关规定，在没有监护的情况下擅自打开 501 开关后柜上柜门内母线桥小室盖板，误触碰带电母线，造成触电。（二）间接原因。1班组工作负责人张海岩违反安规规定，带领孙伯威来到开关柜后做开关柜全回路电阻测试准备工作，作为监护人擅自离开作业地点，未认真履行监护职责。2