靖远发电厂因设备管理不善造成2人严重烫伤事故.docx

1、靖远发电厂因设备管理不善，造成 2 人严重烫伤事故一、事故经过6 月 27 日 2 时 30 分，靖远电厂锅炉 1 号炉乙侧捞渣机后滚筒齿壳运行中拉裂，于是关闭乙侧冷灰斗关断门、捞渣机停运检修，于 29 日 1 时 40 分分修复且试运正常。1 时 50 分锅炉分场值班人员、主任工程师贾（男，31 岁） ，通知除灰人员王（男，20） ，进行放灰渣操作，王提出快下班了，让下班进行，贾说：把一扇关断门开上一条小缝，让灰渣慢慢流，不影响交接班。 王即去操作室操作 （操作室四周封闭不严， 且距关断门公约 3M） ，当王把 2 号、 3 号关断门全开后， 捞渣机槽体内水汽大量外溢， 约 0.5min，贾

2、不见王从操作室出来，随即将工作服包住颈部向操作室冲去，此时大量红灰、热焦从全开的 2、3 号关断门内向槽体倾泻，使大量热水、蒸汽溢出，顿时捞渣机四周灰和热气弥漫，待可见度恢复时，贾、王已从操作室出来，但均被冷灰斗内冒出的高温蒸汽烫伤。经送医院诊断：贾为 1度烫伤， 烫伤面积为 85%； 王为 1 度烫伤， 烫伤面积 90%。 构成两人重伤。二、事故原因（1）1 号炉捞渣机制造、安装方面存在一定问题，经常出现脱轨、断裂、刮板倾斜、扭曲以及液压机构卡涩故障；检修人员对捞渣机经常发生的故障原因不清，检修质量较差，定期维护工作不认真，致使捞渣机经常发生故障，因捞渣机停运时间长，造成炉内灰渣大量堆积，埋

3、下了不安全隐患。（2）靖远电厂对捞渣机频繁故障及曾发生过的严重危及人身安全现象没有认真分析，严肃对待，如操作室布局不合理、四周封闭不严、现场地沟盖板不全等对人身安全构成严重威胁的问题，未能按照省局“六查”要求认真制定防范措施。（3）安全意识不强，自我保护能力差，有违章作业现象。锅炉分场主任工程师贾，虽积极主动组织放灰工作，但没有采取相应安全措施，没有通过正常的生产指挥系统下达命令，违反交接班过程中不进行操作的规定，违章指挥。锅炉运行三班除灰人员王，安全意识淡薄，操作中未按要求操作，误将 2、3 号关断门全开，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因。（4）除灰人员着装不符合规程规定，帽子、手套

4、、雨靴等穿戴不全。三、暴露出的问题（1）对设备制造安装缺陷重视不够，经常在运行中出现故障的设备没有及进修理。（2）检修人员技术素质低，对发生故障原因不清、检修质量差，维护工作不认真，导致经常发生故障，给事故埋下了隐患。（3）安全管理工作不到位，对严重威胁作业人员人身安全的防护设施不重视。（4）有违章指挥，作业人员安全意识不强，自我保护能力差。（5）安全意识淡薄，违章操作，违反规程第 31 条规定，作业人员的着装不符合要求。四、防范措施（1）把住进货与安装质量关，对制造质量低劣的产品和安装质量不合格的设备拒绝验收。（2）加强生产知识、检修技术的培训工作，提高各生产岗位人员的业务技术水平。锅炉除灰渣工作应由经过专门培训的、有经验人员担任，同时作业时做好监护。（3）严格执行六查制度。对生产现场，操作控制室的隐患要按规程要求整改。（4）提高各级领导和工作人员安全技术素质。严肃认真的执行规程中的各项条款。杜绝违章操作、违章指挥。工作人员要对国家财产和自己的生命负责，要坚决禁止违章指挥行为。（5）遵守安规中关于出灰时工作人员应戴手套、穿防烫伤工作服和穿长筒靴，并将裤脚套在靴外面的要求。增强自我防护意识和能力。（6）认真落实事故现场会中关于捞渣机操作检修等一系列措施，确保工作人员的人身安全。