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擅自解除闭锁导致带电合接地刀闸.docx

1、擅自解除闭锁导致带电合接地刀闸【案例简述】2002 年 12 月 10 日 15 时 18 分, 某发电厂在 112-4 刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,错误地走到 112-7 接地刀闸位置,不经值长许可,擅自解除闭锁,将 112-7 接地刀闸合入,造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。【案例评析】1在本次操作中,操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置,在执行拉开 112-2-7 接地刀闸的操作中, 错误走到了与 112-2-7 接地刀闸在同一架构上的 112-7 接地刀闸位置,将在分闸位置的 112-7 接地刀闸错误的合入,是事故发生的直接原因。2电磁

2、锁是防止电气误操作的重要设备,电磁锁发生缺陷,运行人员不填写缺陷通知单。管理人员和各级领导对电磁锁的管理不重视,致使电磁锁缺陷长期存在是导致事故发生的另一原因。3电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善,存在漏洞。按照规定,电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中,在值长不在场的情况下,电气运行班长没有执行规定,未经值长批准,未填写“解除闭锁申请单”,致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了 112-7 接地刀闸。4操作监护制流于形式,监护人未起到监护的作用。操作中,监护人、操作人走错位置,操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作,监护人未能及时发现错误。【案例警示】1加强安全生产管理,加强

3、防止电气误操作事故的相关规定学习和理解,建立严格的考核奖惩制度。值班负责人在工作安排时要交清运行方式、工作安全注意事项、填制操作票,按票执行,做到按章办事。2设备缺陷利用 MIS 网络进行闭环管理,对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核,提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度,从技术、制度等源头上实行事前防范。3加强职工的安全教育和业务技能的学习,提高安全责任感,严格执行电气倒闸操作票制度,定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。4值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人,要树立全局观念,安全生产工作要全面考虑,严细认真地安排操作,建立安全生产互保机制。5加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作,危险点的分析要具体、有针对性,防范措施要具有可操作性。

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