纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析.docx

1、纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析讲解了纳雍发电总厂在2024年5月25日发生的一起因电气误操作导致的人员受伤和设备损坏事故。事故发生在#1机检修状态下，当值长下令恢复1号炉辅机动力电源时，电气值班人员徐某在未开具操作票的情况下将#1炉C磨开关从试验位置推至工作位置，导致三相弧光短路及开关爆炸，造成6kv工作B段和400v工作B段失压。此次事故中，操作人员徐某被电弧烧伤并紧急送医治疗。事故调查组通过深入调查发现，直接原因是操作人员未开操作票且未检查开关状态即进行操作；间接原因包括管理层审核不严以及设备存在严重缺陷。责任认定方面，直接操作者负主要责任，而相关管理人员因管理

2、松懈和制度执行不力负次要责任。事故暴露出的主要问题包括运行值班员安全意识淡薄、现场安全管理不到位以及设备缺陷管理缺失。针对这些问题，提出了加强安全教育、全面检查和改造设备、严格执行操作规程等一系列防范措施。纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析适用于电力生产及相关行业的工作人员，尤其是涉及电气操作和维护的岗位。该文档为电厂运行人员、电气工程师、安全管理人员等提供了重要的警示和指导。通过对这起事故的详细剖析，帮助相关人员了解操作流程中的潜在风险，提高对“两票三制”的重视程度，强化安全意识，确保今后的工作中能够严格按照规范执行操作，避免类似事故的发生。此外，本案例还适用于电力企业内部培训和安全管理改进工作，有助于提升整体安全生产水平。