胶州市森飞玻璃店“2•28”一般压力容器爆裂事故调查报告.docx

1、胶州市森飞玻璃店“228”一般压力容器爆裂事故调查报告2017 年 2 月 28 日 11 时 40 分许，位于胶北街道办事处皮衣城的胶州市森飞玻璃店发生一起压力容器爆裂事故， 造成 1 名从业人员张某死亡,直接经济损失约 75 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493号令）规定和上级指示、领导批示，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任、应急办主任任组长，市安全监管局副局长任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管局和胶北街道办事处派员组成的事故调查组， 并邀请市人民检察院派员参加， 对该事故进行调查处理。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实

2、事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现报告如下：一、事故发生单位及设备概况1胶州市森飞玻璃店胶州市森飞玻璃店，经营场所：胶州市泰州路皮衣城，负责人：姜某某，开业日期：1993 年 5 月 1 日，经营范围及方式：加工铝合金门窗、割配玻璃， 日常从业人员约 5 人， 2016 年 6 月份搬到现地址。 日常由姜某某管理，无其他管理架构。2事故设备（压力罐）情况胶州市森飞玻璃店有小型车间 1 个，发生事故的压力罐

3、位于车间西南角，与车间外的 1 台空气压缩机相连接，用于盛装压缩空气，为该单位的封胶线机喷胶提供压力，罐体上无铭牌或其他标识，购买时已装有 1 个表压为0.1 兆帕到 1.6 兆帕的压力表，该压力罐的日常工作压力为 0.6 兆帕。该压力罐是负责人姜某某于2016年6月份在胶州商城花费1000元购买的，购买时无说明书，罐体用 3 毫米厚的方形铁板卷制焊接而成，焊接处均只采用单面外焊方式，罐体直径为 790 毫米、体积为 735 升。空压机由姜某某负责控制，平常只需给电和停电，压力罐不需要操作，压力不足时由空压机自动供气，达到工作压力后空压机自动停止工作。3相关名词解释标准大气压为 0.1 兆帕；

4、表压：指容器内压力高出大气压力的那部分压力，如等于大气压力，表压则为 0，本文所指压力均为表压；压力罐：泛指可以承载一定压力的密闭罐体；常压容器：指设计压力小于 0.1 兆帕的容器；压力容器：压力必须大于或等于 0.1 兆帕,属于特种设备。4调查发现的其它相关问题姜某某表示购买时询问过卖家该压力罐是否可以用作盛装压缩空气，卖家说可以，但姜某某无法回忆起具体从哪家店铺购买，也提供不出任何交易证明。事故调查过程中，市市场监管局组织相关镇办对商城进行巡查，发现有出售此类压力罐的店铺，但店铺表示这些压力罐是作为常压容器出售使用的。国家对常压容器的生产、 销售和使用目前无强制性规范和标准， 但按照 产品

5、质量法规定，产品或其包装上必须有标识和说明。此外，压力容器的标准之一就是压力达到 0.1 兆帕，而上述售卖的常压容器安装的却是压力值 0.1 到 1.6 兆帕的压力表，对此目前无明确规定和标准进行规范和限制。二、事故发生单位安全管理和相关部门单位监管情况1胶州市森飞玻璃店未按特种设备安全法规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和取得相应资格的作业人员，未按规定办理特种设备使用登记，未按规定建立特种设备安全管理制度、安全操作规定和安全技术档案；未按照安全生产法规定建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等。2市市场监管局对事故调查中暴露出的上述问题未采取有效措施进行及时监管和治理，其中特监

6、科未发现胶州商城存在销售“三无”压力容器的违法行为，未对胶州市森飞玻璃店进行监督检查；稽查大队未将压力容器和常压压力罐纳入产品质量监督检查范围。3胶北街道办事处未将胶州森飞玻璃店及时纳入网格化监管体系。三、事故发生经过和救援情况1事故经过2017 年 2 月 28 日上午，胶州市森飞玻璃店车间内，姜某、杨某某、姜某某在北侧操作台上加工玻璃，张某在南侧靠近压力罐处卸玻璃。11 时 40分许，压力罐在无人触碰的情况下发生爆裂，变形的罐体将正在旁边的张某砸伤，车间内的其他人听见爆裂声音后立即跑出车间，发现缺少张某后又返回车间，看到张某躺在压力罐旁边，地上有大量血迹。2、事故现场照片3应急处置工作事故发生后，胶州市森飞玻璃店负责人姜某某拨打了 110 和 120，120 救护车赶到现场后经过检查，确认张某已当场死亡。胶州市安全监管局、市场监管局、胶北街道办事处接到事故报告后，相关负责人立即带领工作人员赶赴现场指导应急救援工作，提出事故防范措施，督促善后赔偿事宜。公安机关赶到后，对现场进行了勘察，并对单位负责人姜某某和现场相关人员采取了控制措施。在当地政府协调下，胶州市森飞玻璃店与死者亲属就赔偿