现场管理缺陷 违纪洗澡死人.docx

1、现场管理缺陷 违纪洗澡死人1982 年 8 月 7 日 17 时 15 分左右， 山西省某染料厂发生一起 3 名女工在澡堂洗澡中毒，其中 2 人死亡的事故。8 月 7 日 17 时 13 分左右，宗某等 3 名女工到桃红车间冲洗间洗澡。17 时20 分许，宗某的妹妹到冲洗间找宗要钥匙时，发现她们 3 人昏倒在冲洗间内，于是，赶快叫人抢救。人来后，宗妹说，她们 3 人没有穿衣服，男同志进去不方便，让女同志进去，在场的女工多是年轻体弱的学徒工，抬人很吃力，耽误了一些时间，把人拾出来又误认为是天气闷热中暑，经简单处理，立即送地区医院抢救。途中进行人工呼吸，于 17 时 55 分到医院急救室进行抢救，

2、终因多方努力无效，分别于 8 月 8 日和 19 日死亡 2 人。在澡堂洗澡为什么会死亡呢?该厂的事故调查说明了这个问题。8 月 5 日 21 时 40 分，桃红车间赫尔兹岗位操作工在投一氯化硫(一氢化硫遇水和潮气发生反应，放出氯化氢气体)原料时，因装一氯化硫的坛子老化破裂，不慎将约 25kg 的一氯化硫撤在二楼地面上，有一部分流到楼下，当班操作工虽然用水进行了冲洗，但不够干净。由于女冲洗间门口的滤机附近地面低洼，冲洗一氯化硫的废水(酸性水)滞留此处。8 月 7 日 16 时 50分，氧化岗位操作工出锅压滤，17 时过虑出的硫化碱溶液有少量流到女冲洗间门口的酸性水中，产生了硫化氢气体。17 时

3、 13 分用压缩空气吹滤饼，当时正值微弱的西风天气，加上压缩空气气流，把硫化氢气体赶进女冲洗间，这是造成正在洗澡的女工中毒的主要技术因素。其次，16 时 50 分，硫化车间拼锅完毕，因多硫化锅空气阀门漏气，多硫化产生的硫化氢气体可透过阀门，通过空压管道进入空压包。17 时 13 分，桃红车间氧化岗位用压缩空气吹滤饼，残存在空压包中的硫化氢气体随同压缩空气去过滤机在吹滤饼后，进入附近的女冲洗间，也是原因之一。这起事故又一次提示我们，化工厂是危险性大的场所，有毒有害物质多，对于生产装置和人员都必须实行严格管理。不可疏忽大意，否则，就可能酿成重大事故。这起事故，就是明证。1劳动管理不严，纪律松弛。该

4、厂规定 18 时下班，而 17 时刚过就有人去洗澡，3 名中毒者中，有 2 名是科室工作人员。可见，该厂劳动纪律之一般。劳动纪律涣散，打破了常规，造成管理秩序的混乱，纪律涣散与事故往往相伴而行。2工业卫生设施管理不明确。车间冲洗间是工业卫生设施，它的主要功能是：1)当工人发生皮肤或粘膜部位被毒物污染或灼烫时，紧急冲淋，这是降低伤害程度的首要措施；2)有毒化学品操作工人，为自身保健和不把毒物带出车间毒害他人，下班后，要冲洗、更衣。根据生产过程的毒害而必须设立的车间冲洗间不应供其他人洗澡。设置地点也要安全、方便。无论从冲洗间的安全性和它的使用对象的管理上，都存在很大缺陷。3设备管理不严格。硫化锅的

5、空气阀门漏，是硫化氢气体倒串的条件之一，这个阀门泄漏应及时检修好。硫化氢气体毒性极高，要严格限制在工艺管理范围内。不给予任何流窜、泄漏的条件。空压包管道上的盲板损坏没有及时修复，使得硫化氢倒串到空压包，使第二道防线也失效。为硫化氢向操作间扩散提供了条件。4已有几起女工发生人身伤害，由于性别差异，男工友抢救时顾虑而延误时间的教训。在当时那种情况下，应以抢救生命、降低伤害为首任。如果不漏硫化氢，如果地面不积存酸性水，如果过滤出的硫化碱溶液不随便散流在地上，她们违章洗澡只是个纪律问题，就会不死人了。由这起事故可以看出，企业要搞好安全生产，必须做深入细致的基础工作。首先，要不断地对职工进行培训、教育。

6、使干部、工人都能认清本厂生产过程及场所的危险性，知道要从技术和管理两方面采取哪些措施，才能变危险为安全，这样，它们就能理解保证安全措施正常使用和服从管理之必须，使安全生产成为职工的自觉行为。第二，为工人提供安全卫生的劳动条件。这是企业遵守(劳动法)最起码的职责，做到这一点，也需要做许多实际的工作，哪一点不落实，就会受到惩罚。这起事故就是很好的例证。第三，对生产工艺、设备、装置、设施等都要有一套完整的符合本厂实际的技术规范。并根据生产变化，发布临时指令。第四，要建立一套保证技术规范实现的科学管理制度和工作纪律，并严格执行。第五，要有科学的管理机构和以责任制为核心的管理机制，保证制度和纪律的正确执行。纪律涣散、管理秩序混乱是安全生产的大敌。