“6•28”压力容器爆炸较大生产安全事故调查报告.docx

1、“628”压力容器爆炸较大生产安全事故调查报告2015 年 6 月 28 日 10 时 04 分，某化工有限责任公司发生一起压力容器爆炸较大生产安全事故， 造成 3 人死亡， 6 人受伤， 直接经济损失人民币 812.4万元。 事故经过： 2015 年 6 月 28 日 7 时 45 分许早交接班，净化班班长杨 A 向一分厂净化工段长刘 A 报告脱硫脱碳工序三气换热器发生泄漏，刘A 将上述情况报告给一分厂副厂长郝 A 后到现场查看。期间，一分厂厂长助理李 A 在控制室听操作工贾 A 报告三气换热器有泄漏，也到现场查看泄漏情况。8 时 30 分左右，李 A 遇到刘 A，二人爬上换热器平台查看，发

2、现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约 4 至 5 厘米。刘 A 用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。 查看后，8 时 56 分左右，李 A也向一分厂副厂长郝 A 报告了泄漏情况，并嘱咐巡检工远离泄漏现场。郝A 接到报告后，到分管生产安全的副总经理翟 A 办公室进行了报告，同时翟 A 通知生产管理中心主任白 A，三人在翟 A 办公室商议后，翟 A 决定停车，但未明确采取紧急停车。郝 A 按正常停车程序分别电话通知净化工段长刘 A 对净化系统进行降压、气化工段长薛 A 做好停车准备。9 时左右，郝 A 离开翟 A 办公室

3、，在路上碰见合成工段长王 A，告诉他准备停车；之后又去了泄漏现场和刘 A 查看泄漏情况；随后与刘 A 一起到了变换工段安排变换工段停车， 同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人员苏 A、黄 A、田 A、马 A 等人注意安全；最后去了气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭 A 正在进行施工作业。在此之前，生产管理中心主任白 A 于 8 点 50 分签发检维修作业票证，同意在三气换热器南侧约 7 米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵 A 泵进行检修作业。约 9 时左右，张 A、胡 A2 名检维修作业人员在办理了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检

4、修副班长周 A 电话通知常 A、王 B、梁 A、赵 A、贺 A 等 5 人去高压脱硫泵房帮忙。 10 时 04分 56 秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，张 A、王 B、梁 A、贺 A 等 4 名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约 7 秒钟后高压脱硫泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵房内常 A、胡 A、赵 A3 名检维修作业人员死亡，其中 1 人死于巡检房内，另外2 人死于巡检房西侧；张 A、王 B、梁 A、贺 A4 名检维修作业人员在逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明

5、火的灼烤，三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭 A 受伤。爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏 A 慌忙逃生，从施工高处跳落受伤。事故原因：（一）直接原因 该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧型裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很大，在泵房内瞬时聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故

6、发生。（二） 间接原因 1.某设备厂家未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、售后维修等各环节进行严格把控。 （1）该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要求，未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料。调查组委托中国兵器工业金属材料理化检测中心按相关规定和程序，从爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金属取样进行分析检测。检测结果显示，母材成份可以认定是设计图纸标示的材料 5083；焊材成份硅含量是标准规定的 18 倍，镁含量是标准规定的 1/5，因此不能认定是设计图纸标示的材料 ER5356。由于焊接材料镁含量过低，制造过程中极易产生裂纹，同时设计图纸未规定检验要求，致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使用，并在之后三年多的时间里，屡次出现焊缝开裂泄漏的情况，最终导致了断裂爆炸。 （2）某设备厂家对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在 2013 年 7 月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进行修复，丧失了消除事故隐患的第一次时机。201