操作氨回流系统阀门遭漏泄氨气喷溅受伤灾害.docx

操作氨回流系统阀门遭漏泄氨气喷溅受伤灾害(一)灾害资料摘要：行业种类:仓储业灾害类型:与有害物等之接触媒介物:有害物罹难情形:重伤男 36 岁,工作经历:当日.(二)灾害发生经过:XX 年 X 月 X 日晚上十时二十分， 某农产加工所有限公司劳工甲在操作氨回流系统的阀门，要打开右边起第三只阀门时，被漏喷出之氨喷到，导致头部、颈部、右手受伤，并吸入氨气，领到乙班接获甲电话通知氨气外泄，赶到现场处理，发现甲被氨气喷到头部，机房冷冻系统氨回收管线右边起第三只阀门漏泄，就戴着滤毒罐式防护具进入该处，将该只阀门锁紧，即不再漏泄，劳工甲另外被其它人员开车送到奇美医院住院疗伤。(三)灾害原因分析:本灾害可能原因为罹难者甲于年月日晚间十点二十分操作打开右边起第三条冷冻库冷媒循环管在线之阀门时，因该阀门之阀盖松动，喷出氨气，致发生本灾害。依上述分析本灾害可能原因如次：1.直接原因：于操作过程中遭受氨气泄漏喷溅致受伤。2.间接原因：冷冻系统冷媒循环管在线之阀门因长期使用未检修，致操作中阀盖松动，导致漏泄氨气之不安全环境因素。3.基本原因：未能有效防范冷媒循环管在线阀门盖可能松动产生氨气漏泄造成危害之管理，监督缺失所致。