中国核工业集团794矿4.6有害气体中毒事故分析.docx

1、中国核工业集团 794 矿 4.6 有害气体中毒事故分析一、企业概况794 矿地处陕西省蓝田县辋川乡境内，距蓝田县城 13 公里，距西安市60 公里。始建于 1971 年初，1993 年正式投产。是核工业集团矿冶局下属的铀矿山。设计矿石年生产能力为 4 万吨。现已建成采矿、堆浸、地浸及水冶生产为一体的新型铀矿山企业。生产 111 号产品（产量自 1998 年 45吨上升到 2001 年的 75 吨，今年计划生产 90 吨） 。截止 2001 年底，794 矿资产总额为 8109 万元，职工总数 938 人，在职为 468 人，内退、下岗、离退休 470 人。1999 年以前每年亏损，自 200

2、0 年起已扭亏为盈。二、事故经过2002 年 4 月 3 日凌晨 2 时 20 分， 794 矿二区七中段 7-1-1 采场进行大爆破作业，装药量为 8067kg。整个爆破工作进展顺利。从 4 月 3 日至 4 月 6日，井下所有作业面都停止作业。2002 年 4 月 6 日晨 7 时 30 分，二工区三队职工 6 人、民工 1 人，前往十中段独头进行正常作业，先期到达十中段的 5 人，走在前面的 3 人被炮烟熏倒，走在后面的 2 人（其中民工 1 人）也感觉不行了，要往回返，被后到的 2 人救上八中段。这次事故共死亡 12 人，其中 9 人为营救人员。三、有关方面采取的措施事故发生后，陕西省

3、人民政府向国务院进行了报告。吴邦国副总理于事发当晚 11 点对此事故进行了批示。巩德顺副省长带领有关部门赶赴现场，并与国防科工委副主任张广钦商定， 于 4 月 7 日成立了事故调查处理小组。4 月 9 日上午召开了事故通报电话会，张广钦副主任及核工业集团李定凡总经理通报了 794 矿的事故情况并要求全系统进行全面安全生产检查，确保安全生产。四、事故的性质经调查了解，此次事故前 3 名死亡职工在放炮后未进行通风的情况下进入工作面作业，造成炮烟中毒，属违章指挥。而后 9 人盲目进入危险区域进行抢救工作，属各级领导制止不力而扩大了伤亡。因此，这是一起责任事故。五、初步发现管理上存在的问题（一）重点放

4、在放射性的防护方面，忽视了有毒气体的防护。（二）安全管理渠道不畅通，对班组安全活动提出的隐患及炮烟问题没能引起足够的重视。（三）安全生产规章制度落实情况很差，有章不循，违章作业时有发生，对违章现象缺乏管理，整改措施不落实。（四）井下通风管理不善。两台主要风机均因缺陷不能正常启动，且风机没有专人负责管理。（五）应急措施不当。事故后，现场指挥没按预案规定的程序进行抢救，抢救现场混乱，指挥不力。紧急重大情况工作小组没配备必要的器材，平时也没有组织应急演习，对突发事故毫无准备。另外，全总调查人员向领导小组提出以下问题，请核工业集团斟酌：（一）在井下通风系统全部瘫痪的时候，安排进行大爆破作业，根本不可能执行“放炮后加强通风”的规定。本身属于违章指挥，存在重生产、轻安全的思想。（二）通过调查发现，794 矿在安全生产管理方面存在大量漏洞，但甘肃矿冶局作为 794 矿的上级主管部门，平时对该矿如何进行管理。