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氮气窒息死亡事故.docx

1、氮气窒息死亡事故【事故概况、经过】某车间油气化炉主要以重油为原料,生产纯度98的氢气,2002年 9 月 12 日停炉降温置换检修,人孔全开,工艺管线与系统完全断开,底部管线因清堵也被割开,此炉与系统完全隔绝。9 月 23 日厂总工办组织有关人员入炉检查,9 月 24 日入炉清理,均按规定办理了作业许可证,未出现异常情况。9 月 25 日 15:00 左右车间副主任到此炉旁进行措施确认和监护,无意中发现此炉内有灯光,炉内有人,立即组织人员抢救。17:00左右正副两工段长被先后救出送医院全力抢救,终因抢救无效于 18:00 左右 2 人死亡。【事故原因分析】专家组对事故的发生做了如下推理和推断:

2、正、副工段长事先知道炉底出口烟道砖已砌完,2 人商定准备于 9月 25 日下午进炉检查, 他们误认为氮气阀门已完全关死(氮气管线 25 日用于动火前吹扫置换),而且 23 日、24 日均有多人进炉清理和作业,一切正常,炉内工艺条件和 24 日相同,此炉处于安全状态,因此从思想上放松了对进设备作业的安全警惕,在没有取样分析、没有安全确认及未按规定办理进设备作业许可证的情况下,2 人先后直接通过铁梯进入此炉。此时炉内漏有氮气,造成严重缺氧,2 人先后在入炉的过程中因氮气窒息,从梯上坠落。1 直接原因由于氮气总管出口阀内漏,泄漏的氮气通过临时管线进入此炉,并在炉内积聚,致使炉内氧含量大幅度降低,2

3、人进入炉内缺氧死亡。事故发生后做模拟试验, 1 h后取样分析炉内氧含量从20.6降至0.61.8。2 间接原因 没有办理进设备作业许可证,违章进入炉内,缺氧窒息死亡,是造成这起事故的主要原因。 与此炉系统连通的氮气管线没有及时断开,蒸汽吸引未开,泄漏的氮气通过临时管线进入此炉内,是造成这起事故的重要原因。 安全教育不到位,对直接作业环节的安全监督管理和制度执行不严,也是造成这起事故的原因之一。【对策措施】(1)加强直接作业环节的安全监控管理,强调进炉作业必须开启蒸汽吸引,进入设备检查作业的人员必须向车间领导汇报,经同意并按规定办理安全作业许可证、监护人到位的情况下方可进设备作业。(2)加强对职工尤其是班组长以上干部的安全教育,提高职工和基层干部的安全意识及自我保护能力,严格落实安全生产责任制。(3)严格落实设备修理交出制度,机动、安全部门和车间管理人员要加强对运行装置内施工、检(维)修作业的巡检,确保检(维)修过程始终处于受控状态。

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