液氨泄漏事中毒故案例.docx

1、液氨泄漏事中毒故案例1)事故经过2002 年 7 月 8 日 2 时 09 分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约 20.1 吨，造成死亡 13 人，重度中毒 24 人，直接经济损失约 72.62 万元。2002 年 7 月 8 日凌晨 0 点 20 分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装， 到凌晨 2 点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约 64 米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。2 时 09 分，接到

2、报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4 时 40 分，消防官兵将液氨罐车 2 个制动阀门和 1 个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到 6 点 30 分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警 500 多名，车辆 32 部，共解救、疏散群众 2000 余人。2)事故原因(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超

3、出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约 64 米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据小型氨肥厂卫生防护标准(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为 1000 米,而实际最近距离不足 25 米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符

4、合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。(4)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。企业制定的液氨充装安全管理规定要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查 液化气体罐车使用证 、危险品运输许可证 、驾驶证 、押运证等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有驾驶证 、 押运证 、 操作证 、 液化气体罐车使用证 ，未办理危险品运输许可证 ，手续不全;规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字， 否则不许充装。 ”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有规定 ，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力;在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。