河北新大东纺织有限公司“10·27”硫化氢中毒事故调查报告.docx

1、河北新大东纺织有限公司“1027”硫化氢中毒事故调查报告2013 年 10 月 27 日 18 时 30 分左右， 河北新大东纺织有限公司污水处理站氧化池组在清淤过程中，发生硫化氢中毒事故，造成 3 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约 320 万元。事故发生后，省安全监管局、石家庄市委市政府、晋州市委市政府高度重视，要求全力救治伤者，做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，10 月 28 日，石家庄市政府成立了由市安

2、全监管局崔同英局长为组长，市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“河北新大东纺织有限公司1027硫化氢中毒事故调查组”（以下简称事故调查组） ，邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况河北新大东纺织有限公司（以下简称新大东纺织公司） 。成立于 2007 年 4月，前身为河北业盛源纺织印染有限公司，20

3、08 年落实市政府搬迁要求，公司由石家庄市搬迁至晋州， 2010年6月收购晋州银河纺织有限公司， 2012年 11 月 更 名 为 河 北 新 大 东 纺 织 有 限 公 司 。 营 业 执 照 注 册 号130100000173802，经济类型民营，公司地址位于晋州市工业路 21 号，法定代表人王宇辉。固定资产 3.61 亿元， 下设 5 个车间、 7 个部门， 员工 700人。公司以棉纱、少量染料为原料生产各种牛仔布（牛仔布是色经白纬织物，其经纱需要经过染色加工） ，面料品种花色达 1000 多个，同多家国际知名品牌进行合作，产品主要销往欧美、日、韩等国，年销售收入 3.28 亿元。该公司

4、已进行了安全评估，并通过河北省环保厅相关验收。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2013 年 10 月 27 日， 新大东纺织公司安排机修车间设备保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（产品牛仔布是色经白纬织物，其经纱需要经过染色加工，过程中产生污水，纱线上的浮色经过冲洗收集排到工厂的污水站。污水池内污泥经污泥泵输送到污泥浓缩池，再经过高压泵输送到板框压滤机脱水，形成固体污泥后，再由有资质污泥处理公司统一处理） 。18 时左右，1#、2#、3#、5#池清淤结束，部分人员到食堂就餐，剩余王栋、李阳、陈增良、潘忠峰 4 人继续清理 4#池。18 时 25 分左右，4#池底部淤泥仅剩约40cm

5、 深，抽泥泵流量减少，王栋和李阳下池人工清淤，陈增良和潘忠峰在池上负责监护。王栋和李阳下池作业后不久中毒，在池上负责监护的陈增良、潘忠峰急忙向周围大声呼救，并在未采取任何防护措施的情况下进入池内救人，下池后也相继中毒。王栋、陈增良和潘忠峰 3 人中毒较重，经抢救无效死亡，李阳中毒较轻，经抢救脱离生命危险。（二）事故救援过程。事故发生后，在附近工作的污水处理工段队长贾建卫、机电工段兼职安全员王会波等听到喊声立即跑到 4#池现场，加大对池内的通风量，合力将 4名中毒人员救到池上， 并进行了简单冲洗和心脏按压急救， 同时拨打了 120急救电话。120 救护车和厂方车辆相继将中毒人员送往晋州市人民医院

6、，王栋和陈增良、潘忠峰 3 人在晋州市人民医院经抢救无效死亡，李阳经晋州市人民医院抢救脱离生命危险后转至省二院继续接受治疗。三、事故原因和性质（一）直接原因。违反生产单位受限空间作业安全规范 （AQ3028-2008）要求作业，是造成该起事故发生的直接原因。王栋和李阳在未对池内进行有效通风的情况下，冒然进入含有硫化氢气体的池内造成中毒,陈增良、潘忠峰作为监护人员对池内环境状况不清、未采取任何防护措施，盲目下池施救造成事故扩大。（二）间接原因。1新大东纺织公司安全教育培训不到位。该公司缺乏对员工进行安全生产的法律、法规以及国家标准、行业标准、操作规程等知识的教育、培训，特别是该公司在组织跨岗位人员对污水站氧化池组进行清淤作业过程中，对该项作业的危险性认识不足，未对作业人员进行专项安全教育和培训，未对池内可能产生的硫化氢剧毒气体制定有针对性的预防措施,致使作业人员不具备清淤作业所必需的安全操作知识和技能，没有充分认识到作业岗位存在的危险因素，安全意识淡薄，不遵守规章制度和操作规程，冒险下池作业和施救，导致事故发生。2新大东纺织公司安全管理制度不健全。未针对特殊岗位危险作业制定完善相应的安全