茶山镇“9.3”一般气体泄漏事故调查报告.docx

1、茶山镇“9.3”一般气体泄漏事故调查报告2018 年 9 月 3 日 18 时 50 分许，东莞联桥电子有限公司发生一起有毒气体泄漏事故，造成多人需留院观察治疗（至 9 月 7 日，全部留院观察人员已出院） 。 事故发生后，茶山镇高度重视，迅速行动，积极应对，目前事件平稳，没有造成群众到政府上访。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号）规定及关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知 （东府办函2014413 号）精神，经市人民政府同意，于 9 月 6 日成立了事故调查组，由茶山镇镇长黄锦发担任组长，副镇

2、长叶景林担任常务副组长，其余单位包括监察室、安监、环保、公安、应急、商务、卫计、医院、消防、总工会、政法、属地村委会等有关部门，负责本次事故的调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，并聘请第三方安全机构协助调查，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及人员情况东莞联桥电子有限公司（以下简称“联桥公司”）于 2002 年 03 月 28 日在东莞市工商行

3、政管理局登记成立。公司类型为有限责任公司，法定代表人张简云耀，公司经营范围包括生产和销售新型电子元器件（含片式元器件）等。张简云耀，联桥公司法定代表人，男，58 岁，中国台湾人，身份证号：。东莞市峻国机械设备科技有限公司（以下简称峻国公司） ，地址：东莞 市 常 平 镇 岗 梓 村 河 西 路 18-2 号 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：914419005921448679，法定代表人黄春林，经营范围：研发，设计、销售、维修、工业自动化机械设备、自动化生产线、电镀设备、加工、销售、电镀设备零配件；五鑫配件。峻国公司常驻联桥公司的 3 名工作人员：李政，男，33 岁，身份证号： ，广西平

4、南县六陈镇人。宁保成，男，42 岁，身份证号： ，河南省方城县小史店镇人。肖宗兵，男，36 岁，身份证号： ，湖北省枣阳市太平镇人。二、事故调查情况（一）现场勘查情况1、 事故发生地点位于东莞市茶山镇工业园的东莞联桥电子有限公司三厂设置在车间一楼的蚀刻区 B 线。2、蚀刻工序是该公司生产线路板产品主要工序之一，蚀刻工序根据客户需求采取酸性蚀刻或碱性蚀刻。蚀刻、去墨、去膜工序过程，先用蚀刻液将铜箔基板上未覆盖油墨的铜面蚀刻掉，露出基材，仅剩被硬化油墨保护的线路铜，然后利用氢氧化钠去除硬化油墨，露出线路铜。生产过程中蚀刻液不断地被消耗，需要及时调配补充。以与发生的事故有关的酸性蚀刻液调配为例， 酸

5、性蚀刻液调配主要由两种液体配制而成， 一种是盐酸 （浓度范围 50.0-99.0） ，一种是氧化剂（即酸性蚀刻液，主要成分见表 1） ，这两种液体分别储存在盐酸添加缸和氧化剂添加缸中由线路板蚀刻槽中蚀刻液消耗情况自动按设定的比例添加进线路板蚀刻槽。盐酸添加缸和氧化剂添加缸中的液体消耗到规定的液位时，由放置在二楼的盐酸和氧化剂中间储槽通过管道输送到添加缸中，当添加缸中的液体达到规定的高度时，触发报警系统报警，并自动关闭设置在管道上的气动控制阀，防止液体溢出。同时为防止失控液体溢出流淌到车间地面，盐酸和氧化剂添加缸也设置了溢流管，溢出的液体通过溢流管流进蚀刻液废液槽。蚀刻液废液槽同样设置了液位控制

6、装置，当蚀刻液废液槽中液位达到设定高度，输送泵启动将蚀刻液废液槽中的液体输送到三楼楼顶的蚀刻液废液储罐 （容量为 10吨） 。盐酸和氧化剂添加缸及蚀刻液废液槽详见以下照片。表 1酸性蚀刻液化学成分表化学成分百分比氯酸钠5%-10%氯化铵5%氯化钠15%-20%图 1氧化剂添加缸和盐酸添加缸图 2氧化剂添加缸上部阀门等设施（二）询问笔录、合同等调查情况1、 事发车间为联桥公司三厂一楼车间的蚀刻区 B 线， 事发时间为 2018年 9 月 3 日，18:50 左右，事发时设备处于使用状态。2、 据笔录反映， 事故原因为蚀刻车间蚀刻线氧化剂添加槽气动阀故障，超出高液位溢流至蚀刻废液槽，再抽到三楼蚀刻废液桶，发生反应，产生氯气，后经人工关闭手动阀。3、 联桥公司的设备由东莞市峻国机械设备科技有限公司进行维修保养，合同有效期由 2017 年 9 月 1 日起至 2018 年 12 月 31 日止，合同规定联桥公司安排设备每月停机一到两天保养维护，每季度停机两天以上进行保养维修，峻国公司安排 3 名合格技术人员 24 小时驻厂对设备定期检查、维修和保养。合同金额为 533520 元。三、事故发生经