1、河北华西钢铁有限公司“414”煤气中毒事故调查报告2015 年 4 月 14 日 4 时左右，河北华西钢铁有限公司发生一起煤气中毒事故，造成一人死亡，直接经济损失 77 万元。事故发生后，滦南县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，4 月 14 日，滦南县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等有关单位人员参加的河北华西钢铁有限公司 “414”煤气中毒事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”
2、和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位概况河北华西钢铁有限公司位于滦南县奔城镇靳营村北，工商注册号130224000000235，注册资金 2.778 亿元，公司类型为有限责任公司，法定代表人何建南。生产经营范围包括：钢铁冶炼、生铁冶炼、钢材轧制、普通货物运输,具有年产钢 230 万吨的生产能力。公司下设 7 个分厂，8 个部门，现有员工 3200 余人，配备专职安全管理人员 12 名。二、
3、事故发生及救援经过（一）事故发生经过。事故发生地点位于河北华西钢铁有限公司炼铁厂 3 号高炉炉顶受料斗内，该受料斗位于炉顶平台，上方设有除尘罩，形成一个半封闭空间，除尘罩体部设有两个人孔，人孔处各设有一个 5 阶钢管结构斜梯，长约 2 米，高约 1.5 米，无护栏。4 月 14 日零时， 河北华西钢铁有限公司炼铁厂高炉三车间卷称班组丁班宿俊辉（班长） 、王立刚、王东敏和李庆龙 4 人进入卷称工作岗位。该班组人员分工为： 李庆龙负责在中控室操作电脑上料， 宿俊辉等三人负责上料、点检，其中王立刚同时负责每班替换李庆龙在中控室操作电脑两小时，该班分工长期固定。2 点 20 分左右，宿俊辉和王立刚完成
4、该班的第二次点检工作（点检工作每隔 2 小时进行一次）回到 3 号高炉中控室交回煤气检测报警仪，之后王立刚替换李庆龙操作，宿俊辉离开中控室。2 点 50 分左右宿俊辉在没有佩戴煤气检测报警仪的情况下单独登上高炉炉顶提前进入点检作业岗位（此间宿俊辉曾电话联系王立刚，让其拔掉中控室热水器电源插头，并告知王立刚其在高炉上） 。宿俊辉发现高炉炉顶受料斗网格筛上有积料、杂物后，站在受料斗人孔斜梯第四阶梯处手持钢钎探身清理受料斗内积料，此时遇到受料斗内上升的高炉煤气，宿俊辉煤气中毒跌入受料斗内。（二）事故救援经过。4 时左右，在中控室操作的王立刚准备开始点检，遂令李庆龙电话联系宿俊辉，但多次拨打宿俊辉手机
5、均无人接听，通过扩音器广播寻找，未果。随后，中控室值班工长马铁双立即安排人员寻找。4 时 4 分左右，水工靳志博、刘丙远发现宿俊辉躺在受料斗内网格筛上。随后，刘丙远立即电话通知副工长崔秋平。接到报告后，崔秋平立即组织人员携带救生设备到现场急救，工长马铁双拨打了”120”急救电话。4 时 10 分左右，公司副总经理党现行接到事故报告后立即赶赴现场组织、指挥救援。4 时 27 分左右，宿俊辉被送往滦南县人民医院抢救。6 时左右宿俊辉经抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。宿俊辉违章作业，在未携带煤气检测报警设备、未佩戴空气呼吸器的情况下，独自一人清理高炉炉顶受料斗内网格筛上的积
6、料、杂物时，煤气中毒，导致死亡。（二）间接原因。1.河北华西钢铁有限公司安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管职责，安全监管和巡查不到位，对现场作业人员的违章行为没有及时发现和纠正。2.河北华西钢铁有限公司对员工安全教育培训不到位，导致企业员工安全意识淡薄，未执行安全操作规程，对违章作业的危险性和作业场所的危险性认识不足，自我防范意识不强。（三）事故性质。这是一起因企业安全管理、教育培训不到位，作业人员违反安全规定而导致的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员的处理建议（一）免于追究责任人员。1.宿俊辉，男，河北华西钢铁有限公司炼铁厂 3 号高炉卷称工，负责 3 号高炉上料、点检工作。违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）建议公司内部处理人员。2.马铁双，男，河北华西钢铁有限公司炼铁厂 3 号高炉工长，负责工段安全、生产等工作。安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由河北华西钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予其 5000 元罚款。3.杨俊峰，男，河北华西钢铁有限公司炼铁厂 3 号高炉车间主任，负责车间安全生产全面工作。
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