1、抚顺市生活垃圾无害化处理厂“731”中毒窒息一般事故调查报告2018 年 7 月 31 日，抚顺市生活垃圾无害化处理厂 1 号污水阀门井发生中毒窒息死亡 2 人事故。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长王伟任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “731”事故调查组（以下简称“调查组”） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位及有关情况抚顺市生活垃圾无害化处理厂（以下简称“垃圾处理厂”） ，公司类型：全民所有制。公司地址：
2、抚顺经济开发区星光路 1 号。法定代表人：李钊。营业执照有效期： 长期。 公司经营范围： 生活垃圾处置及垃圾渗透液处理 （法律、行政法规禁止的项目除外，法律、行政法规限制的项目取得许可后方可经营） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。垃圾处理厂隶属于抚顺市国资委，由抚顺市城市管理局代管，是公益性质的全民所有制国有企业，企业运行经费为抚顺市财政拨款。垃圾处理厂有污水调节阀门井 8 个，雨水调节阀门井 8 个，污水阀门井主要用于调节垃圾渗滤液流量，垃圾堆产生的渗滤液经管线输送至渗滤液调节池。污水调节阀门井井口直径 700mm，底部直径 1000mm，井深 6m，底部安装
3、有 DN300 手动调节阀门，阀门井为砖砌结构。抚顺市顺城区品悠装饰处（以下简称“品悠装饰处”） ，市场主体类型：个体工商户。地址：顺城区浑河北路 25 号楼 3 单元 102 号。经营者：陈薇，实际经营者为陈薇丈夫焦勇。经营状态：存续（在营、开业、在册） 。经营范围：室内装饰设计、装修服务、五金建材、装饰材料销售。佟志宇，品悠装饰处在垃圾厂现场负责人。2017 年 5 月，佟志宇在焦勇不知情的情况下，以品悠装饰处的名义与垃圾处理厂签订协议，承包垃圾堆PE 膜覆盖作业。垃圾处理厂也将部分检维修工作及杂活安排给佟志宇，佟志宇根据工作需要，雇佣临时工干活。佟志宇及其雇佣人员的日常作业由垃圾处理厂组
4、织安排。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 7 月 31 日 14 时左右,受前期降雨影响，垃圾处理厂渗滤液管线出水量较大，渗滤液调解池出现溢水现象。副厂长张礼杰接到报告后，考虑到因前期降雨将垃圾堆的污水冲入到 1 号污水阀门井内，不适宜人员下井关闭阀门，安排佟志宇带人关闭 2 号、4 号污水阀门井阀门，来调解垃圾堆渗滤液流入调解池流量。佟志宇带着临时工陶亮去关闭 2 号、4 号污水阀门井阀门。2 号污水阀门井在垃圾坑南侧，4 号污水阀门井在垃圾坑北侧。两人在垃圾坑东南角处分开。佟志宇在经过 1 号污水阀门井时，看到井里没有水，而 1 号污水阀门井流量最大，于是佟志宇便将管工钳子放在井
5、边，下到井里关阀门。陶亮在向 4 号污水阀门井走的途中，因没有带管工钳子，担心阀门关不严，便回身向 2 号污水阀门井走去，准备等佟志宇关闭阀门后，再拿管工钳子去关 4 号污水阀门井阀门。陶亮经过 1 号污水阀门井时，看到管工钳子在井边，便过去看，这时佟志宇已在井中下到一半的位置，且身体有点晃，陶亮喊快上来，别下了，但已来不及，佟志宇晃了几下就栽到井底。陶亮跑回品悠装饰处工人的休息室喊工友救人，然后向正在污水调解车间检查的张礼杰报告情况，张礼杰让陶亮赶紧拨打 110、119 和 120 电话，并来到事故现场。这时从休息室跑出来的品悠装饰处临时工尹立南、董文杰已赶到 1 号污水阀门井，尹立南带着绳
6、子进入井下，想捆住佟志宇让井上的董文杰将其拉上去，但尹立南将绳子搭在佟志宇身上就晕倒在井下；董文杰想下去救井下的两个人， 当下到头部在井口的位子时， 感到有异味，差点掉下去，他赶紧爬上来。这时佟志宇的弟弟来到现场，戴着调解车间工人带来的防毒面具下到井里救人，将绳子捆在佟志宇身上，因为匆忙绑的不牢固，向上拉的时候绳子脱扣了。佟志宇的弟弟感到无法在井下继续坚持救人便爬到井上。这时，张礼杰将垃圾处理厂的挖沟机调来在 1 号污水阀门井西侧挖坑，准备挖到与阀门井相同深度再凿开井壁救人，在挖掘机作业过程中 120、119 先后到达现场，消防员戴呼吸器下去先将尹立南救出，经赶到的 120医护人员确认已经死亡，下井施救的消防员也出现恶心、呕吐的症状，救援工作暂时停止。消防救援人员使用通风设备向井下持续通风半个小时后，一名消防员穿戴专业防护用具下井将佟志宇救出，经 120 医护人员确认已经死亡。事故发生后，垃圾处理厂向市安监局报告了事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文化程度职务伤害部位伤害程度佟志宇4 43男高中负责人中毒窒息死亡尹立南64男初中工人中毒窒息死亡本次事故损失工作日：
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