1、南通市顺业酒业有限公司“1015”较大窒息事故调查报告2016 年 10 月 15 日上午 9:50 许，南通市顺业酒业有限公司在清理储酒池过程中发生一起较大窒息事故， 造成 3 人死亡， 直接经济损失约 160 万元。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等法律法规的规定，南通市政府成立了市安监局牵头，市公安局、监察局、总工会、市安全生产监察支队等部门和单位人员参加的南通市顺业酒业有限公司“1015”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。同时，市检察院应邀派员参加事故调查工作。事故调查组分设技术组、管理组和综合组，聘请王锡涛、周树
2、桐、陈豪 3 位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业概况南通市顺业酒业有限公司（以下简称顺业酒业公司） ，成立于 2015 年 7 月31 日，注册日期为 2015 年 12 月 11 日，类型为有限责任公司。法定代表人：王水东；统一社会信用代码：913206123464210729；注册资本：200万元整；公司地址：通州湾
3、江海联动开发示范区(以下简称通州湾示范区)安平村 39 组（222 省道和 023 县道的交叉处河西侧） ；占地面积：4026 平方米；经营范围：黄酒、米酒、配制酒生产、销售。企业的生产工艺为浸米、蒸饭、发酵、二次发酵、榨酒、过滤、兑制、杀菌、灌装、成品（黄酒） ，共有员工 7 名，从 2015 年 9 月开始一直从事黄酒和露酒生产。2016年 3 月取得南通市食品药品监督管理局核发的食品生产许可证 （许可证编号：SC11532061200201） ，一直未办理环保等相关审批手续。生产场所由两大部分组成，南侧为 27m9m 发酵厂房，单层简易结构，内放 90 只发酵陶瓷大缸；毗邻发酵厂房北侧是
4、一个 12m18m 的简易综合生产厂房，东侧由北向南依次布置了工具维修间、锅炉房、蒸饭间，向西依次是压滤机、储酒池、消毒间、瓶装间；车间大门在西侧，进大门口是成品贴标签和更衣等场所。简易综合生产厂房的北侧是室外废水处理设施。厂区最北侧贴近围墙处是附房，生产区的西侧是 5m9m 的传达室和20m11m 的三层办公综合楼。（二）事故现场情况该企业的储酒池位于简易综合生产厂房内中部的东北侧， 共有 4 个， 东、西各 2 个。事故发生在东南角的储酒池内，该储酒池位于室内地坪以下，长为 3m、宽为 2.4m、深为 1.5m，采用钢筋混凝土结构，内表面涂覆玻璃钢防渗，顶部中央有 0.8m0.8m 的方形
5、孔，有高出地面 10cm 的边沿，平时采用不锈钢盖板盖住。事发时，储酒池内有约 8cm 深的黄浆水，水色浑浊。室内压榨机作为分离酒糟和黄酒原浆的设备，压滤出的酒浆通过管道可选择排入四个地下储酒池中任意一个临时存放，等待下道工序。该简易综合厂房未配备强制通风设施，储酒池口也未设置强制通风风机，地面靠墙放置一个 1.6m 高的铝合金人字梯，用于清理人员临时上下。二、事故经过及救援情况（一）事故经过10 月 15 日上午 7：00，顺业酒业公司质检科长毛楠楠（法定代表人儿媳）安排顾琴（员工）贴酒瓶标签，安排陆卫兴、范英 2 名员工将滤布安装到过滤酒糟的压榨机上。8：00 左右，毛楠楠组织陆卫兴、范英
6、和她一起清理储酒池。9：30 左右，顾琴没有听到毛楠楠等人干活、说话的声音，就跑到储酒池旁，看到毛楠楠等 3 人躺在东南角储酒池内一动不动，就赶紧跑到外面喊人。生技科科长王辉（法定代表人儿子）从床上被喊醒，赶到事故现场后感到无法施救时，就和王世兵（法定代表人父亲）一起到厂区大门外喊人施救，同时拨打“110”和“120”报警求助。之后，王辉下到储酒池，在众人帮助下，把 3 名遇险人员救上来，分别对他们采取人工呼吸等急救措施。“120”救护车随后将 3 名遇险人员送至南通市通州湾三余人民医院，3 人经抢救无效死亡。（二）应急救援处置情况“110”接警后，公安立即派员赶到现场进行救援。通州湾示范区管委会领导及相关部门同志第一时间赶赴现场，启动应急预案，开展应急救援及善后处置工作。市安监局接到事故信息后，立即将事故信息报市政府值班室和省安监局，局主要领导立即带领相关人员赶赴现场，指导救援和善后工作。市委书记陆志鹏、市长韩立明分别作出指示、批示，常务副市长单晓鸣带领副秘书长张建华和王智及市相关部门人员也赶到事故现场指导应急处置和善后工作。（三）死亡人员和经济损失情况1.死亡人员名单（1）陆卫兴，
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