因操作室坍塌坠落至零米平面工亡.docx

1、因操作室坍塌坠落至零米平面工亡企业名称中国铝业山西分公司发生事故时间2003 年2 月1 日伤亡人数死亡 1 人生产过程氧化铝生产直接经济损失万元间接经济损失万元事故经过：2003 年 2 月 1 日凌晨 1 时 55 分， 三分厂八车间 I 系列冷凝水闪蒸器 Nt112（以下简称 Nt112）发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面工亡，并造成很大经济损失。本设备已于 2002 年 11 月 12 日停止使用，即排水阀 F6 常开，其它阀门 F1、F3、F4、F5、F7 均关闭，直至事故发生一直处于备用状态。2003 年 1 月 31 日 9 时 15 分左右，当班操作工将排

2、水阀关闭。事故原因：1该设备在停用期间，本应切断进水阀打开排水阀 F6，使其处于常压状态。而三个进水阀虽关仍漏（两个阀门不正常）为设备的带压、增压直至超压提供了压力源。排水阀被关闭（据上述时间推算，排水阀关闭时间长达 16 小时 40 分） ，无法卸压，这是导致超压爆炸的重要原因。2管理工作存在漏洞，管理不严，白班职工违章关闭排水阀，巡检不到位，而运行记录未注明，交接班时也未向接班职工说明，致使排水阀一直处于关闭状态。3Nt112 在备用期间与安全阀不相通，导致其内压力超设计压力时，安全阀不能泄压，失去其应有作用，造成 Nt112 内压力不断升高，直至爆炸。事故责任及处理情况：1.对事故主要责

3、任人冯某开除厂藉，留厂察看一年。2.对八车间主管生产主任冯某免职。3.操作工吴某、敖某对事故负有一定责任，给予二人行政记过处分 4.车间主任杨某、书记李某工段长张某对事故负重要管理责任，分别给予杨某降职处分，给予李某行政记大过处分，给予张某行政记过处分。防范措施：1完善指挥系统的规章制度，明确各级管理人员在管理中的职责，对重点环节实施监控，做到精细化管理。2针对交接班记录不详细、巡检不到位问题，加强对职工培训教育，严格执行规程和有关制度，按要求做好各项运行记录。3备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确。4必须严格执行国家有关压力容器的各项法规和标准。5对 Nt112 和 Nt113 安全阀设置不合理问题进行完善。6进一步完善监控仪表、仪器和设备。