质量与安全管理核心制度.docx

1、欢迎光临安全人之家 https:/ 质量与安全管理核心制度 根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置， 我院对有关 医疗质量和安全工作进行了认真梳理。 为进一步加强医疗质量与安全 管理，强化责任和服务意识，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故，经院党 政联席会议研究决定，出台相关文件，将对全院医疗质量和安全管理 作出进一步要求。 首先，通过广泛宣传发动，统一思想，提高认识。医院将在全院 范围内，开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护 士长例会、 主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要 性，结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求，认真组织医 务人员学习医疗法律法规、 医

2、疗核心制度、 岗位职责和诊疗操作规范， 让全体医务人员明法规、守规章，真正起到规范医疗行为的作用。 第二，严格自查自纠，排查隐患，积极整改。各科室要认真组织 自查自纠，摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层，还 是中层干部和一线医务人员，都要从自身找原因，从医疗行为上找不 足，从诊疗过程中找盲点，排查医疗质量安全风险和隐患，积极地针 对性地进行整改。 第三， 明确工作职责， 督查考核， 促进提高。 全院要紧紧围绕“医 疗质量万里行”活动，进一步加强组织领导，明确工作职责。要进一 步理顺医院质量管理架构， 强化院领导在医疗质量和安全管理中的领 导作用，充分体现科主任、护士长的主导作用，努

3、力发挥质控中心对 全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能，调动科室质控小组对科室 欢迎光临安全人之家 https:/ 医疗质量监控和管理的积极性， 提高全院医务人员参与质量和安全管 理的主动性， 形成全院上下共同参与， 关注环节质量、 重视基础质量、 严控终末质量。 在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上， 我院将 重点落实一系列工作措施及相关制度，具体包括以下十一项制度： 一、 医疗质量和安全院内通报制度： 利用定期召开的医院院周会、 医疗质量管理委员会会议、 科主任例会、 护士长例会、 主诊医师例会， 通报和分析手术质量安全形势， 并且有针对性的提出加强手术质量安 全管理的措施及整

4、改要求。 二、 典型案例院内通报制度： 医务部每季度组织医院典型案例通 报会，剖析诊疗过程中的缺陷和不足，在经验教训中促进提高。 三、首诊负责制度 （一） 、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊 医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二） 、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅 助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提 出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请 上级医师或有关科室医师会诊。 （三） 、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病 情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）

5、、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告 欢迎光临安全人之家 https:/ 医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊 医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院 者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五） 、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组 织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 四、院长查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周 一次，对临床、医技科室进行行政查房，重点督查科室医疗核心制

6、度 落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室 在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室 改进医疗质量及安全工作。 五、院领导行政夜查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参 与，每周一次，在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医 疗质量和安全督查，重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、 督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、 值班劳动纪律 及在岗在位情况等。 六、三级医师查房制度： （一） 、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或 副主任医师） 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二） 、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医 师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医 师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早 欢迎光临安全人之家 https:/ 晚查房。 （三） 、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处 理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 （四） 、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者， 主治医师应在