某公司大江脱碳操作工排污时受伤事故.docx

某公司大江脱碳操作工排污时受伤事故一、事故经过：2009 年 1 月 21 日 20：50 左右，大江合成氨脱碳岗位主操彭超外出巡检，在对新系统汽水分离器进行排污时，因排污管有堵，彭超便将排污阀门开大，这时气体突然冲出，导致排污管反弹倒折，并打在彭超额头位置而受伤，彭超受伤后迅速回到操作室，班长李先万闻讯后迅速联系汇报并送医院检查治疗。二、原因分析：（一）物的不安全状态：排污管未固定；（二）人的不安全行为：操作工彭超在排污管堵塞的情况下，将阀门开启过大，导致气体突然冲出，从而导致排污管反弹，彭避让不及。（三）管理因素：1、事业部对排污规程制定检查培训不到位，操作工在排污管堵塞后应及时关闭阀门后联系维修工进行处理；2、事业部对中压、低压设备关注不够， 对发生的相类似事故(与股份合成氨“12.21”高压排污阀断裂伤人事故)吸取教训不够，未组织对所有排污管进行有效固定。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对所有中低压系统的排污管道按照压力等级高低以及使用频次排计划整改，进行固定。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：组织员工对此事故案例进行现场培训，并对排污操作规程进行培训考试。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：事业部制定排污操作规程。