未办理检修票违章作业爆炸伤自己.docx

未办理检修票，违章作业爆炸伤自己一、事故经过2004 年11 月3 日8:00,设备员通知当班值班长办理2#气化炉加装暖气用火动火票,准备给 2#气化炉加暖气，值班长通知了中化并带领分析工对 2#气化炉炉头环境取样,9:00 报样环境合格,火票签字完成， 10：40 值班长安排冯拿上便携式可燃气监测仪、火票和安检人员一起去气化炉炉头监火,当走到气化炉三平台搂梯口时,听到一声爆炸声,便看到安检人员捂着胳臂向下走,确认炉口闪爆，人员烧伤。二、原因分析1、违章作业，没有监护人和火票动火。2、取样地点与动火地点不符，取的是环境样，在炉口动火。3、监护不到位。4、工艺气从 C1 塔反漏到汽化炉内。三、经验教训1、所有票证必须由监护人到现场落实安全措施后，由监护人将票证发给检修人员。2、动火前必须看分析地点与动火地点一致。禁止变动。