1、一起机械伤害生产安全事故的案例分析2008 年 3 月一天的 20：25 分在京北郊区的一处建筑施工工地上发生了一起由施工升降机下行过程伤人致死的一般生产安全事故。本文就这起事故进行事故原因分析和预防措施谈一下个人看法。一、事故过程事故发生当天的 18：00 时，劳务队通知施工升降机司机業某夜间加班，業某说有事不能加班。劳务队在晚上加班时便采取了谁使用施工升降机谁开的方式。20：25 时王某开施工升降机上二层送料后下行时将推一小车砂浆不慎跌入升降机底部的李某脑部砸伤致死。经过事故调查了解到有下列因素和该起事故有着联系：1、开施工升降机的王某是劳务队的一名普通杂工；2、施工升降机的运行关门、开门
2、断电停运的联锁安全保险装置不起作用；3、死亡的李某 51 岁才上班 7 天；4、施工升降机进、出料口防护棚内照明灯不亮（损坏） 。二、事故原因分析从事故过程和有关联的几个因素来看，首先分析人的不安全因素：1、当时开施工升降机的王某不是施工升降机的司机，属于违章操作。因不了解操作规程在施工升降机存在严重安全隐患的情况下操作升降机运行造成了这次事故。2、死者李某年纪偏大腿脚不利索，又没有进行过安全知识教育培训。在施工升降机安全防护门敞开、防护棚内昏暗的情况下作业存在着人身安全隐患而不知，将一车砂浆推进施工升降机基坑内，随即身体前倾而此时施工升降机梯笼刚好下来造成这次事故。再分析一下物的不安全状态：
3、1）施工升降机的防护门和梯笼联锁安全保险装置失灵是使施工升降机的梯笼在上下运行时底部的防护门不能自动关闭，从而造成李某将车直接推入基坑赶上正下降的梯笼造成这次事故。2）施工升降机防护棚内照明灯不亮使死者李某在昏暗的条件下没有看到施工升降机的防护门是敞开的或是看不清施工升降机在运行中而连车带人跌入施工升降机基坑内造成这次事故。从以上分析来看：是非司机王某操作不安全的施工升降机砸死了跌入不安全施工升降机底部的李某，如果施工升降机的安全装置齐全有效，即使王某非司机操作有可能发生安全事故但不可能发生这样的事故。死者李某即使年龄偏大，没有接受过安全教育培训，又在昏暗的条件下也不可能跌入施工升降机的底部。
4、因为在施工升降机运行时其基础底部是封闭的。不安全的物是施工升降机的防护门和梯笼运行联锁安全装置不起作用造成李某死亡的主要原因，非司机王某是造成李某死亡的直接原因。那么，施工升降机防护门和梯笼运行的联动安全装置为什么不起作用呢？经过进一步对施工升降机司机業某的讯问得知： 業某为了冬天取暖封闭了施工升降机防护门和梯笼运行的联锁安全装置而用于电暖器，他上班时要求人工关好防护门后才操作电梯上行。非司机王某没有关防护门就直接操作电梯上行而后下降造成了这起事故。而李某年龄偏大没有自我保护意识以及施工升降机防护棚灯光昏暗只是这起事故的间接原因。三、事故责任通过上述事故原因的分析可以得出这是一起重大的责任事故
5、。分析出了这起事故的主要原因和直接原因后，就要根据这些原因来确定这起事故的责任者。造成这起事故的主要原因是施工升降机防护门和梯笼运行联锁安全装置失灵，而施工升降机司机業某是这个主要原因的制造者，他应该是这起事故的主要责任者。非司机王某擅自操作施工升降机运行造成了李某的死亡是这起事故的直接责任者。从这起事故的过程和原因分析来看明显存在着领导责任，主要责任者業某的单位也就是施工升降机的产权单位有对特种设备检查、监督管理不到位的责任，有对所属职工教育管理不到位的责任。直接责任者王某和死者李某所属的劳务队有对职工安全教育、安全技术交底不到位的管理责任。而这项工程的施工总承包方某建筑工程公司要承担对建筑
6、施工起重机械监管不力的管理责任。上一页 1 2 下一页四、事故处理建议1、建议对直接责任者王某由司法机关追究其刑事责任；2、建议对主要责任者業某由司法机关追究其刑事责任；3、对非司机王某和死者李某的单位（劳务队）处以 20 万元的罚款；4、对主要责任者業某的单位（某租赁公司）处以 15 万元的罚款；5、对施工总承包方（某建筑工程公司）处以 15 万元的罚款。五、事故教训和整改措施这本来可以是不该发生的事发生了并且造成了李某的死亡，其教训是非常深刻的。这起事故的肇事者是那台“不安全”的施工升降机，但是这台所谓不安全的施工升降机从它的出厂到它的安装、从它的安装验收到检验检测机构运行前验收都是合格的，它的产权单位对他的每月安全检查结论也是安全的，它的交接班记录、维修保养记录也没有安全装置故障记载。而事实上它从进入冬季就被封闭了防护门和梯笼运行联锁保险装置作用于取暖电源，它一直处在不安全的状态运行直到发生事故。由此看出设备租赁方的安全月检流于形式， 对职工的安全教育不够， 对职工缺乏有效的管理。如果当天是業某上班就有可能不会发生这起事故。同样，施工总承包方对施工现场的专业监督管理不到位，或者就
安全达人 