焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故.docx

1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故1.1、 事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业区 甲班接班后， 发现本班负责的区域内的熄焦轨道上 有很多残余焦炭， 作业长李某要求熄焦车司机在当 班清理干净。 接班后， 熄焦车驾驶员李某正常驾车 作业， 副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄 焦车轨道残余焦炭。10 点 25 分左右，熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦， 此时由于拦焦车出现故障 不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车， 钳工此时正在 1#焦炉处的 24#碳化室附近的熄 焦轨道上处理熄焦轨道活动部位， 接到要求维修拦 焦车的要求后，由于工具多

2、，沉重，钳工要求熄焦 车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉 接钳工维修拦焦车。 接到班长盖某的指令， 熄焦车 司机李某驾车去 1#焦炉接钳工，在行驶的过程中 熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢 某刮倒， 造成胸部挤伤， 送往医院后经抢救无效死 亡。1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、 在没有互保对象监护的情况下违章作业造成 的。 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区， 甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现 场要求一人监护， 一人清理， 但是在清理过程中， 实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库 换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利 用 2#焦炉接焦的间歇时

3、间，在没有互保对象监护 的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下 熄焦车刮倒。 (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2# 焦炉对位准备出焦，在 2#拦焦车出现故障的情况 下去指挥熄焦车去 1#焦炉接钳工与工具，致使熄 焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢 某刮倒，造成事故发生。 (3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周 蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业 人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中， 清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全 的联系

4、方式。 (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进 行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于 钳工人员集中修理轨道， 熄焦车未进行及时修理， 致使熄焦车报警系统带病运行。间接原因 (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的 残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也 没有形成有效的作业程序。 (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月， 对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不 强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全 教育培训不到位。1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、 开展事故反思活动， 组织本单位进行自检自查。 (2)、完善清理残焦作业程序。 (3)、改变熄焦车行走报警声音。 (4)、 对新员工进行安全教育培训提高安全意 识。