违章启动双轴搅拌机造成人身事故.docx

1、违章启动双轴搅拌机造成人身事故【案例简述】某火电厂#12 号机组（150MW）于 2005 年 5 月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的 DG460/13.73-4 型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006 年 3 月 16 日该厂发生检修人员被#12 机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。3 月 16 日，该火电厂因#12 炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。8 时 06 分左右，检修工

2、作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票） 。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。9 时 55 分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室） ，并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置） 。检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩） 。牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。10 时 06 分，王某到

3、配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器） 。检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。双轴加湿搅拌机停运后， 立即拆开人孔门及顶板实施抢救。 经赶到现场 120急救中心医生鉴定，雷某已死亡。【案例评析】1王某违章指挥是造成本次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上 2 号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动 2 号双轴搅拌机导致事故的发生

4、。2牟某违章指挥是造成本次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未督促工作人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时安全措施。在检修人员手盘给料机发现机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌机对 2号给料机进行检查。3检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的安全技术措施。4工作过程失去安全监督，没有及时制止违章作业。【案例警示】1严格两票管理工作，完善施工组织措施，细化安全作业措施。全面检查两票执行情况，严厉查禁生产过程中的无票作业（操作） 、约时停（送）电、安全措施不完善、两票执行不规范、危险点预控不深入等问题。2加强安全监督管理工作，强化安全生产的监督和指导，确保安全生产监督体系作用的发挥，加大对各种违章行为的检查监督力度，提高员工的反违章技能和安全意识。3加强人员安全培训，提高安全意识，增强安全自我防护能力。