1、胶州市“123”青岛华枫林包装有限公司机械伤害一般事故调查报告2016 年 1 月 23 日 23 时 40 分许，位于胶东街道办事处的青岛华枫林包装有限公司内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 70万元。接到事故报告后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 493 号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和胶东街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事
2、故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及有关单位监管概况1、青岛华枫林包装有限公司公司住所：青岛胶州市台湾工业园，法定代表人：孙某某（执行董事） ，注册资本：陆佰陆拾叁万壹仟壹佰美元整，公司类型：有限责任公司（外国法人独资） 。一般经营范围：纸制品生产。成立日期：2002 年 7 月 1 日。2015 年公司营业收入约 1 亿 6 千万。该公司目前共有从业人员 134 人，执行董事孙某某负责公司的日常管理，公司设有生产一部、生产二部、企管部、计财部、设备部，其中生产一部只上夜班，从 19 时 30 分到次日 7 时
3、 30 分；设备部每天安排 1 名维修人员专门负责夜班设备维修工作， 通常两天一轮班， 1 月 23 日由姜某某当班。姜焕宝于 2007 年进入青岛华枫林包装有限公司，一直从事设备维修工作，与公司签订了劳动合同。该公司主要负责人孙某某参加了安全教育培训并取得了安全资格证书（证号：13037N102811604） ，设置了 1 名专职安全管理员吴某，未取得安全资格证书。该公司安全生产责任制不健全，未具体到各工作岗位；制定了安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案，要求维修人员维修设备时必须停车断电、不得敞胸露怀；主要负责人定期组织进行安全检查和隐患排查；未按规定对姜焕宝等从业人员进行安全教育培
4、训，公司安全管理和教育流于口头和形式。2、胶东街道办事处安全生产监管职责履行情况胶东街道办事处每季度召开一次安全生产工作会议，布置安全生产相关工作，按要求开展了机关干部包企业工作，明确了机关干部包企业分工，与青岛华枫林包装有限公司签订了安全生产目标责任书 。胶东街道办事处安监中队按计划于 2015 年 3 月 25 日对青岛华枫林有限公司进行了现场检查，于 2015 年 4 月 1 日对企业整改情况复查通过。分包青岛华枫林包装有限公司的机关干部刘某某按工作要求对企业进行了安全生产检查，填写了企业安全生产检查表 。二、事故发生经过和救援情况1、事故经过2016 年 1 月 23 日晚，青岛华枫林
5、包装有限公司生产一部上夜班，主要操作 1 号生产线生产纸板，设备部维修工姜某某当班。23 时 40 分许，1 号生产线最西侧的单面瓦楞机压力辊有间隙，该设备的机台长齐某某招呼正在车间内巡查的姜某某前来调整，姜某某过来后查看了设备的压力表，发现压力较低，在没有关停设备的情况下就直接使用长扳手调整位于传动轴下方的顶丝（调整压力的螺丝） ，大约一分钟后齐某某听见姜某某“哎哎”的叫，发现他的衣服被传动轴卷住，立即去摁下设备的急停按钮将设备断电，回来后发现姜某某被传动轴卷入。2、应急处置工作发现姜某某被传动轴卷入受伤后，齐某某立即招呼车间其他人员前来帮忙，齐某某用小刀将卷住的衣服割断，和其他人一起将人抬
6、了出来并给他进行了人工呼吸，期间工段长李某某拨打了 120 急救电话、生产一部部长张某某拨打了 110，120 赶到后将姜某某送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效于 1 月 24 日 4 时许死亡。接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和胶东街道办事处相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，胶东派出所对公司负责人孙某某、现场人员齐某某等人员进行了调查询问。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成姜某某 1 人死亡，直接经济损失 70 万元。四、事故原因和事故性质（一）直接原因姜某某麻痹大意，无视机台长齐某某的停机提示，仍然违章冒险作业，在设备运行时靠近传动轴进行调整作业； 违反规定， 羽绒服外套不拉拉链。（二）间接原因1、青岛华枫林包装有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，从业人员责任不明确、安全意识不强；安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案均为 2011 年制定，未根据企业发展和现状及时修订；安全管理制度未真正落实到企业安全管理中，多流于纸面，公司日常管理主要靠口头说教。2、该公司虽制定了维修
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