违章异侧加油造成右上肢碾压、完全损毁伤事故案例分.docx

1、违章异侧加油，造成右上肢碾压、完全损毁伤事故案例分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009年8月8日攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂精整车间丙作业区纵切丙班上中班(上班时间 8 月 8 日 17 时9 日 0 时)， 8 月 8 日 16 时 45分该班在现场原车间办公楼下重卷/纵切交接班室集中重卷、 纵切机组两个作业小组召开班前会，由丙班代班长尹某(当班班长安某某休假)主持，当班应到人数 6 人，实到人数 5 人(安某某休假未能参加班前会)，班前会对当班工作任务进行了分配，开展了标准化固化卡，KYT 活动并提出了相关作业安全环保要求。21 时 30 分左右，冷轧厂精整车间丙作业

2、区精整工尹某在纵切机组区域作业，在生产完规格 1.2*1000mm*L 后，换规格为 1.6*1000mm*L 进行生产。此时，该机组卷取工杨某某提出上厕所，于是尹某叫重卷机组主控工付某到纵切机组代杨某某生产操作。当尹某、付某对生产规格为1.6*1000mm*L 的带钢完成穿带作业后，尹某在主控台启动了机组开始运行，付某就到机组尾部卷取进行打捆作业。21 时 35 分左右，尹某从主控台走向圆盘剪，右手戴着手套、拿着加油装置，准备对近端圆盘剪刃进行加油。当右手举起加油装置向外伸出时，因右脚踩在圆盘剪锁紧装置旁地面，未踩稳，身体失去重心，滑倒向运行中的带钢，尹某立即用左手抓住圆盘剪立拄坊，大声呼喊

3、“停机”。此时，正在尾部进行打捆作业的付某(当时其位置为背向尹某，距纵切机组圆盘剪为 17 米)与正在纵切机组质检台旁和王某进行业务交流的生技科质检员蒋某听到呼救声同时迅速跑向主控台，付某迅速按下停机按钮，随即质检员蒋某按下机组急停按钮。机组停运后，检查发现尹某右手卡在运行中的圆盘剪操作侧第一剪刃和带钢胶圈之间。 经现场处置急救并送攀钢总医院进行救治后， 确诊为右上肢碾压、完全损毁伤(已截肢)，构成重伤事故。事故原因及性质：1、直接原因精整车间操作工尹某(代班长)在纵切机组运行过程中对圆盘剪剪刃进行加油，违反精整车间生产过程安全环保补充规定第七款“操作人员严禁在机组运行过程中给圆盘剪刃进行润滑

4、加油，严禁异侧加油，停机加油前应预先检查圆盘剪外地面防滑胶皮是否正常”之规定， 违章作业是造成此次事故的直接原因。2、间接原因1)纵切机组圆盘剪区域地面因人工加油作业存在较多油污，导致地面油滑，同时没有做好及时清理，采取的防滑措施也执行不力，致使尹某在作业时滑倒，是造成此次事故的重要原因。2)纵切机组上有高速运行的带钢、运转的托辊、圆盘剪刃等转动、传动机械与部位，而在作业人员紧靠机组频繁活动区域缺乏相应的安全屏护设施，没有从设备本质安全上规避人机危险接触，安全设施不完善是造成此次事故的次要原因。3)精整车间没有针对此类加油简单作业认真辩识危险因素，并从作业本质安全角度为职工设计安全的作业流程或

5、创造安全的作业条件，且在中夜班时段疏于对职工现场作业遵章守制的执行检查、监督，未能及时发现并有效纠正这种违章行为，车间安全管理不精细、监督检查不力，是造成此次事故的重要管理原因。4)班组针对不停机状态下给圆盘剪剪刃加油此种习惯性违章行为在日常没有实施管理纠偏、 查处， 尹某身为代班长兼班组安全员甚至带头违章，事故当班针对当班工作任务开展的“KYT”活动也流于形式， 班组安全基础管理工作薄弱，是造成此次事故的另一管理原因。3、事故性质经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。预防措施：1、冷轧厂立即将此次事故通报传达到各科(室)、车间、班组，组织全厂各

6、车间、科(室)领导、作业长、班组长开展安全教育，并组织各车间、班组兼职安全员分期分批到尹某事故现场， 举一反三， 认真吸取事故教训。2、精整车间要立即强化对相关机组作业区域的地面油污及时清理管理，研究可靠的防滑措施。3、精整车间立即对纵切机组存在的下述安全设施缺陷进行整改，同时针对纵切机组圆盘剪安全运行进行专题研究，对类似岗位存在的安全设备、操作等问题进行分析、反思、整改。1)立即对圆盘剪剪刃加油润滑方式进行改造，从根本上杜绝职工可能存在的异端加油违章行为;2)圆盘剪剪刃添加润滑油作业地面增设操作平台;3)2#侧导侧处增设临时安全活动栏杆;4)圆盘剪入口操作侧增设屏护装置：5)精整车间对纵切机组所存在的类似问题，举一反三，对其它机组进行检查、整改。4、针对班组基础安全管理薄弱问题，冷轧厂专题举办班组长安全管理水平提高班，厂、车间两级全面加大对班组安全管理的检查、指导与考核工作。5、结合该事故，全厂专门针对“简单作业”进行一次系统排查，检验相关作业标准、管理制度是否进行了规范作业流程描述，是否制定能作业的安全依据，进而全面进行岗位作业标准的修订与完善。