1、凌源钢铁运输有限责任公司“219”车辆伤害事故调查报告2015 年 2 月 19 日 20 时 30 分左右，凌源钢铁运输有限责任公司于凌源钢铁股份有限公司第一炼铁厂 4#高炉道口发生车辆伤害事故， 造成 1 名调车员死亡，直接经济损失约为 80 万元。接到事故报告后，市安全生产监管局与市公安局相关人员连夜赶往事故现场，了解事故有关情况，并与凌源市公安局技术人员一起进行现场勘察。3 月 2 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)规定及朝阳市政府授权，市安全生产监管局与监察局、公安局、总工会等部门人员组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加调查工作。事故调查组按照“四不放
2、过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察检验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况凌源钢铁运输有限责任公司，于 2013 年 9 月 30 日成立，注册资本 2000万元，法定代表人闫清军，公司地址为凌源市莫胡店，是凌源钢铁集团有限责任公司投资设立的全资子公司。经营范围是公司铁路线货物运输，货物装卸与搬运，铁路器材销售。公司类型为有限责任公司。主营业务月收入约 600 万元。公司现有职工 449 人，
3、其中中层管理人员 3 人，管理及专业技术人员 16 人，生产操作人员 430 人。设置 5 个科室：办公室、经营科、生产安全科、设备科、技术科。设置 8 个工段：车务 4 个工段、机务段、工电段、维修段、道口段。公司安全生产工作由总经理刘志勇负总责，副总经理刘宏斌分管安全，生产安全科副科长白成国和安全员郭广明负责公司日常安全生产管理工作。（二）伤亡人员情况死者：孙茂晨，男，25 岁，汉族，现为凌源钢铁运输有限责任公司调车员，暂住凌钢西区独身公寓。二、事故经过及救援情况2015 年 2 月 19 日，凌源钢铁运输有限责任公司车务三段、机务三班上夜班。19 时 20 分，炼铁站值班员王俊全组织召开
4、班前会，19 时 30 分接班后组织作业。20 时 11 分，值班员王俊全给 0152#机车乘务组（司机康国华、副司机湛久国，调车员孙茂晨跟车指挥）下达作业计划。接到作业指令后，0152#机车先从 1#高炉取 3 个重罐送往一炼钢 2 道，再单机车从 4#高炉北场挂 4 个重罐，从 4#高炉正线 0151#机车上联挂 4 个空罐，将 4 个空罐对到 4#高炉北场，最后将 4 个重罐车牵到 3#高炉正线，等待 0151#机车去 3#高炉取罐后，一同将这 4 个重罐联挂送往一炼钢。20 时 30 分左右，0151#机车调车员孙嘉发现 0152#机车车后无罐车，立即询问湛久国是不是溜车了。 湛久国发
5、现罐车正向第一炼铁厂 4#高炉方向溜车，就告诉了身边的康国华，并打电话向机务三班班长张志国报告。康国华得信后赶快下车，向 4#高炉方向追车。康国华跑到 4#高炉的时候，发现罐车已经上 4#高炉道口，孙茂晨在罐车（溜车方向）的右侧追车。康国华跑到 4#高炉南侧的时候，发现罐车已经过了 4#高炉道口，就打电话向值班员王俊全报告说：“罐车溜车了，已经过 4#高炉道口了。”值班员王俊全马上向段长王奎报告。王奎接报后，立即组织厂外班组人员采取应急措施： 预排罐车线路， 在线路上打了 4 个铁鞋 （铁鞋材质为 ZG250 精密铸造，长 435mm，宽 90mm，高 130mm，主要用于火车的防溜制动） ，
6、并在铁鞋上铺棉袄防止铁鞋飞出伤人。 罐车在碰到铁鞋后， 滑行了 100 米左右停车。康国华跑到 4#高炉道口的时候，发现孙茂晨躺在道口西南侧。康国华叫孙茂晨，孙茂晨只顾着哼哼，没有回应。这时，道口值班班长张希敏也赶到现场，并拨打了凌源钢城中心医院的急救电话。期间，张志国打电话询问情况，康国华告知：“罐车已经过 4#高炉道口，孙茂晨在 4#高炉道口被罐车碰伤。”张志国立即拨打 120 急救电话，并赶到现场。20 时 40 分左右，王奎来到事故现场，发现在距孙茂晨北侧 2 米左右的道口板端头附近，有一个铁鞋鞋尖朝北、 鞋底朝下， 跟正常打铁鞋一样夹在钢轨和道口板中间。由于铁鞋影响过车， 王奎就让康国华用钢筋把铁鞋撬出来， 交给了安全科。20 时 49 分，凌源钢城中心医院急救车先赶到现场，将孙茂晨拉往凌源钢城中心医院救治。21 时 24 分，孙茂晨因左大腿动脉断裂，失血过多，经抢救无效死亡。三、事故性质及原因分析（一）事故性质这是一起生产安全责任事故。（二）直接原因调车员孙茂晨违章作业，未按操作规程要求“先打铁鞋后摘车”，导致摘车后铁水罐车发生溜车；且在溜车后，应急处置不当，致使自身被铁水
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