兰州局11056次货物列车配件脱落C类事故.docx

兰州局 11056 次货物列车配件脱落 C 类事故1.事故概况2015 年 4 月 19 日，兰州局兰新线 11056 次货物列车运行至岌岭-玉石区间K375+815 处， 机后 37 位 P64K-3405575 安装的 120 型控制阀的紧急阀上盖脱落丢失漏风， 引起列车发生紧急制动停车。 构成铁路交通一般 C12 事故。2.事故原因南车贵阳车辆有限公司施修的 P64K3405575 号车 120 阀检修质量不高，紧急阀上盖安装面 2 个双头螺柱孔有效丝扣不足，运行过程中紧急阀上盖脱离组装面。3.事故责任南车贵阳车辆有限公司负全部责任。4.事故教训（1）技术管理不到位。贵阳车辆公司120 货车空气控制阀检修作业指导书对阀体螺柱的检修要求不具体，实际操作性不强，造成工作者在检修作业过程对螺栓孔、螺杆螺纹损伤情况无法有效发现。120 阀螺栓组装有六种紧固力矩标准，但 120 阀组装工位现场配置力矩扳手为 4 把。研磨滑阀、滑阀座等采用人工研磨，未使用自动研磨机研磨，阀件检修质量不高。（2）质量管理不到位。贵阳车辆公司未执行公司质量管理体系“控制程序手册”中“质保部检查员在车间自检的基础上进行工序检验和成品检验”规定。质检员只注重试验结果，不重视工序质量，缺少对工作者检修作业过程的检查监控。（4）监造项目部监督不到位。对产品过程监督检查不认真，对设备性能监督检查不到位。